滕晓东教授、主任医师
浙江大学医学院附属第一医院病理科主任
中华医学会病理学分会常委，泌尿男生殖病理学组组长
中囯研究型医院病理分会常委
CSCO肿瘤病理专家委员会常委
《中华病理学杂志》、《临床与实验病理学杂志》和《诊断病理学杂志》编委
卫生部病理质控专家委员会委员
卫生部病理医师定期考核委员会委员
浙江省医学会病理学分会主任委员
浙江省病理医师分会总干事
浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞治疗专委会副主任委员
中华医学会及浙江省、杭州市医学鉴定专家库成员
近几年免疫治疗在肿瘤治疗中异军突起，2018年被称为中国免疫治疗的元年。目前，有几种比较共认的biomarker用于预测免疫治疗的疗效，如PD-L1、肿瘤突变负荷以及微卫星不稳定等。
PD-L1主要是在组织标本上进行免疫组化检测，而这个是病理科最易开展的检测项目。目前国内使用的PD-L1抗体有多个克隆号，涉及不同的检测平台，包括28-8、22C3、SP142、SP263和73-10等。出现这些不同克隆号的抗体是由于不同药厂在使用免疫治疗药物进行临床试验时采用了不同厂家的PD-L1抗体，并在不同的平台上进行检测。从而导致这些抗体有些被FDA批准为伴随诊断（22C3），而有些作为补充诊断（28-8、SP142和SP263）；有些仅判读肿瘤细胞（28-8、22C3、SP263、73-10），有些则判读肿瘤细胞和免疫细胞（SP142）。同时，针对不同抗体，还有不同的PD-L1的阳性阈值。
PD-L1的表达特征与传统靶向治疗的biomarker截然不同，也使得PD-L1检测的意义明显不同。在靶向治疗中，同一肿瘤的biomarker表达是一个有或无的特征。而PD-L1的表达往往是连续性的，并且在不同部位还可能存在异质性，所以对PD-L1的判断，就出现了不同的cut-off值。这是需要与靶向治疗相区别的。
PD-L1检测的注意要点
本篇以肺癌组织的PD-L1检测为例，讲解PD-L1检测和判读中的注意要点。对于肺癌组织样本中PD-L1检测，首先要进行HE染色阅片，必须判断肿瘤组织的诊断是否正确、肿瘤的类型、肿瘤细胞的数量。其次，检测时要设立阳性对照和阴性对照。目前PD-L1检测中扁桃体和胎盘组织，均可作为阳性和阴性对照。而扁桃体组织要优于胎盘组织，主要原因是PD-L1染色在扁桃体中呈现不同水平的染色：如在大多数生发中心巨噬细胞呈现弱到中等强度的点状胞膜染色，大多数上皮隐窝细胞呈现中等到强的染色，而大多数淋巴细胞(外套层和生发中心B细胞)和浅表上皮细胞无染色。因此，扁桃体组织作为PD-L1染色阳性或阴性对照组织更适宜，也值得推荐使用。
PD-L1染色结果判读要点
当PD-L1染色切片完成后，要先观察阳性对照和阴性对照，以确保染色是否成功。然后，在4×低倍镜下识别肿瘤细胞区域，确定肿瘤细胞；接着在10-40×镜下继续观察，进一步识别PD-L1染色的肿瘤细胞核染色部位以及符合要求的PD-L1阳性肿瘤细胞百分比。
如果在4×镜下就能观察到PD-L1染色，则判读为强阳性；如果是在10×镜下观察到，则为中等强度阳性；如果在20-40×镜下观察到染色则判读为弱阳性。在肺癌中，PD-L1阳性百分比为PD-L1阳性肿瘤细胞数占肿瘤细胞总数的比例。对于PD-L1染色，任何染色强度的完整肿瘤细胞膜着色或部分线性包膜着色均应判读为阳性，而胞浆着色和免疫细胞着色均不计入阳性。判读时，要排除边缘效应、组织挤压、组织固定差以及肺泡内巨噬细胞等容易造成PD-L1假阳性染色情况，另外，对于肺泡腔内的巨噬细胞以及坏死细胞、炎细胞均需要仔细观察并排除，必要时需要对照HE染色切片进行判读。
值得注意的是，当PD-L1表达呈异质性时，可以将组织划分为细胞数量均等的4个区域，评估每个区域的PD-L1阳性率，然后将它们相加再除以4即为该肿瘤组织的PD-L1总体阳性率。在肿瘤比较大、异质性比较明显时，还可以分成更多的区块来计数，最多可以分到20个区块来计数，以保证计数的准确性。
目前国内尚无统一的PD-L1检测指南或共识，大多数根据国外指南来出具PD-L1检测报告。关于PD-L1的检测报告，建议应有肿瘤名称，如肺腺癌、鳞状细胞癌等，再注明肿瘤组织是否符合检测标准，如肺癌组织中肿瘤细胞超过100个，则达到了检测标准，然后按照国际上通用的阳性阈值来进行判读。如果肿瘤细胞数量不足100个，在检测报告中应注明，提示临床医生检测结果可能不可靠。
NP/IO/4088/07/09/19-07/09/20