病史：女性，21岁，体检发现右肾囊肿 5 个月余。
影像资料：泌尿系增强 CT提示：右肾囊肿。
病理检查
肉眼观：囊壁样组织一块，大小约4.5cm×3cm×0.5cm，壁厚约0.2-0.3cm。
镜下特征：囊壁被覆上皮排列呈小巢团状或腺样，细胞核小、呈圆形，未见核仁，胞浆透亮或嗜酸，未见明显核分裂像。 图1：低倍镜（10×），肿瘤细胞位于囊壁内侧，排列呈单层或多层。 图2：中倍镜（20×），肿瘤细胞核小，呈圆形，胞浆丰富，透亮或嗜酸。 图3：高倍镜（40×），肿瘤细胞形态温和，未见明显核分裂像。 图4：低倍镜（10×），肿瘤细胞CAIX阴性。 图5：中倍镜（20×），肿瘤细胞CD117阴性。 图6：中倍镜（20×），肿瘤细胞CK7阴性。 图7：低倍镜（10×），肿瘤细胞FH阳性。 图8：中倍镜（20×），肿瘤细胞PAX8阳性。
  图9：低倍镜（10×），肿瘤细胞AE1/AE3阳性。 图19：低倍镜（10×），肿瘤细胞SDHB阳性。 图11：低倍镜（10×），肿瘤细胞TFE3少许核强阳性。
 
免疫组化结果：
AE1/AE3（+），CD10（部分+），Vim（+），PAX8（+），P504S（部分+），SDHB（+），TFE3（少许核强+）， FH（+），Ki67（LI约1%），CK7（-），CD117（-），CAⅨ（-），CD34（-）
分子检测： RNA测序证实TFE3::MED15融合
最终诊断：TFE3重排肾细胞癌
  定义
TFE3重排肾细胞癌(TFE3-rearranged renal cell carcinomas，TFE3-rRCC)由X染色体上的TFE3基因与多个不同伴侣基因融合形成，属于MiTF易位型肾癌。这种癌症在2004年被世界卫生组织（WHO）列为独立的肾癌亚型，并在2022年被重新命名为TFE3-rRCC，并将其归为基于分子技术诊断的肾细胞癌。

ICD-O编码
8311/3

流行病学
TFE3重排肾细胞癌在所有新发肾癌中占1.6%-5.0%，尤其在45岁以下人群中占比高达15%。在儿童肾癌中，TFE3重排肾细胞癌占20%-50%，而成人肾癌中占15%。

临床特征
患者常表现为肉眼血尿、腰痛、腹部肿块和体重减轻等症状。这些症状与其他类型的肾细胞癌相似，但TFE3-rRCC通常具有更高的侵袭性和较差的预后临床表现。

影像学特征
在CT平扫中，TFE3-rRCC通常表现为高密度病变，常见环形钙化，增强扫描时肿瘤强化程度低于邻近肾皮质。CT和MRI影像特征与其他类型的肾细胞癌相似，但FDG PET-CT可能有助于区分其恶性潜力较高的特性。

发病机制
   TFE3重排肾细胞癌由Xp11.2染色体易位导致TFE3与多种伴侣基因融合，如SFPQ、ASPSCR1、NONO、PRCC、RBM10、MED15等。这些融合基因导致TFE3蛋白的过表达，从而激活了多种细胞信号通路，包括mTOR信号通路和PI3K/AKT/mTOR信号通路等。这些信号通路在细胞增殖、生长和代谢调控中起重要作用，从而促进肿瘤细胞的增殖和存活。

组织病理学
肿瘤通常表现为乳头状和腺泡状结构，胞浆丰富，透明或嗜酸性，常可见砂砾体。实际上，TFE3重排肾细胞癌形态多样，不同的融合基因亚型有不同的形态学特点，如:ASPSCR1-TFE3融合见肿瘤细胞胞浆丰富，类似透明细胞肾细胞癌,SFPQ-TFE3融合可见核下空泡的乳头状结构，类似透明细胞乳头状肾细胞肿瘤或TFEB重排肾细胞癌,NONO-TFE3融合常为核下空泡的管状乳头状结构，MED15-TFE3融合肿瘤细胞排列呈多房囊性，类似低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤。

免疫组化
TFE3弥漫核强+，Melan-A+，HMB-45+，CathepsinK+，CAIX-

分子特征
免疫组化TFE3弥漫核强阳性、FISH检测出TFE3重排或RNA测序证实有TFE3基因融合即可确诊。然而，免疫组化和FISH检测都可能出现假阴性的结果，RNA测序结果更具有敏感性和特异性。与TFE3基因融合的伙伴基因众多，已报道的融合伙伴包括PRCC、ASPSCR1、SFPQ、NONO、RBM10、MED15等。这些融合导致TFE3蛋白的异常表达，并激活下游信号通路，如PI3K-AKT-mTOR和p53信号通路，从而促进肿瘤细胞的增殖和侵袭。研究发现，TFE3-rRCC在基因表达上与正常组织存在显著差异，其中PI3K-AKT-mTOR、P53、G2M检查点和E2F目标途径在TFE3-rRCC中显著富集。此外，TFE3-rRCC中存在大量体细胞拷贝数变异，如22q丢失与ASPSCR1-TFE3融合、更高的ISUP核分级和更频繁的淋巴结转移相关。TFE3-rRCC具有独特的免疫微环境，表现出低PD-L1表达和低T细胞浸润。然而，某些TFE3-rRCC亚型（如ASPSCR1：：TFE3）表现出较高的血管生成、基质和增殖特征，这与侵袭性和不良预后相关。

预后及治疗
不同TFE3融合亚型的预后差异显著。例如，ASPSCR1-TFE3融合亚型患者的预后较差，而RBM10-TFE3和MED15-TFE3融合亚型患者的预后较好 。治疗方面，手术切除是主要的治疗手段，但晚期病例可能需要联合靶向治疗和免疫治疗。尽管如此，目前国内外指南尚未对TFE3重排肾细胞癌的具体治疗方案提供明确推荐。 TFE3重排肾细胞癌是一种具有复杂分子机制和显著异质性的肾癌亚型，其诊断依赖于分子遗传学检测（如FISH和RNA测序），而治疗策略需根据具体的分子亚型进行个体化选择。


参考文献
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