耿敬姝教授

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

主任医师、教授、博士生导师

中国抗癌协会肿瘤病理专委会常委

中国女医师协会病理专家委员会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会病理专业委员会副主任委员

中国医师协会病理科医师分会委员

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

中国抗癌协会胃癌专业委员会委员

黑龙江省抗癌协会肿瘤病理专业委员会主任委员

黑龙江省医学会病理专业委员会副主任委员

《中华病理学杂志》、《诊断病理学杂志》、《实用肿瘤学杂志》编委

　　PD-1主要表达在激活的T、B细胞表面，而PD-L1在扁桃体、单核细胞等表达。病理状态下，PD-1/PD-L1通路在肿瘤微环境内抑制T细胞活化，因此PD-1定位于肿瘤间质浸润的T细胞中，PD-L1则定位于肿瘤细胞或肿瘤浸润淋巴细胞中。PD-L1在非小细胞肺癌（NSCLC）中的过表达常常提示预后差、总生存期短，是一项独立的不良预后因素。既往的研究报道中，PD-1、PD-L1在NSCLC中的表达率分别为29.2%-75.0%和39.9-53.1%。EXPRESS研究证实PD-L1的表达与性别、年龄、组织学亚型，原发灶和转移灶，标本类型以及地域无关，但可能与吸烟、患者基因突变等因素有一定关系。

　　PD-L1在肿瘤细胞的表达机制有两种，组成性广泛（固有）表达和适应性聚焦表达。固有表达是因为致癌基因信号通路改变引起的PD-L1的组成性表达，表达恒定。适应性聚焦表达是在免疫细胞分泌的促炎症因子如IFN-γ的作用下表达，是动态变化的。这两种表达机制互不排斥，PD-L1的固有表达可在炎症因子作用下而上调。

　　正常情况下，PD-L1在免疫细胞中也有表达，如T细胞、B细胞、髓系细胞和树突状细胞，活化后PD-L1表达上调，在炎症环境下成为实质细胞。多种肿瘤可以表达PD-L1，如NSCLC、黑色素瘤等，不同肿瘤或组织学类型PD-L1表达不同，而且PD-L1的表达随着肿瘤进展有所上调。

　　PD-L1免疫组化检测试剂有五种： 22C3、28-8、SP263、SP142和73-10。五种免疫组化检测抗体分别在两个免疫组化平台DAKO和Ventana进行检测。一线治疗选择Pembrolizumab使用的伴随诊断试剂盒为DAKO公司的22C3抗体，其判定标准是肿瘤细胞中的PD-L1表达>50%，而二线选择Pembrolizumab的伴随诊断的判定标准为PD-L1表达>1%。而Nivolumab补充诊断使用的DAKO公司的28-8抗体。 22C3、28-8、SP263和73-10这四种抗体只评价肿瘤细胞，而Atezolizumab补充诊断使用的Ventana公司的SP142抗体，它不仅需要评价肿瘤细胞，还要评价免疫细胞。每种抗体评价的阈值均有所不同，目前FDA只批准了行Dako 22C3 pharmDx的PD-L1检测作为Pembrolizumab的伴随诊断检测，Dako 28-8和 Ventana SP142则分别为Nivolumab和Atezolizumab的补充诊断。

　　蓝印计划（Blueprint）旨在探明不同免疫组化抗体检测肿瘤细胞PD-L1表达是否具有较高的一致率。蓝印计划I期（Blueprint phase1，BP1）研究中对4个抗体（28-8、22C3、SP263和SP142）之间的一致性进行了评价。研究结果显示：3个抗体（28-8、22C3和SP263）在评价肿瘤细胞PD-L1表达上染色效果一致，而SP142抗体则阳性率偏低。当然，蓝印计划 I期研究具有一定的局限性，首先所有的病例均是手术切除标本，而真实世界中需要检测的样本大部分为活检小标本，I期研究并未涉及；其次I期研究仅有三个病理医生参与PD-L1免疫组化的判读，从统计学上可信度不够。

　　蓝印计划II期A部分（BP2A）由25位经验丰富的病理医生进行评估，标本类型上除了手术切除标本以外，增加了穿刺标本和细胞学标本，在更大队列的临床实践标本中验证了上述蓝印计划1的研究结果，另外，73-10抗体相比于其他抗体表现出更强的敏感性。蓝印计划2A中，采用玻片或数字图像进行肿瘤细胞PD-L1评分效果一致。PD-L1的肿瘤细胞表达分数在病理学家间高度一致，而免疫细胞的PD-L1表达一致性较差，细胞学标本判读上仍有待进一步证实。

　　在此次的第19届WCLC上公布了蓝印计划2B(BP2B)的免疫组化对比研究。蓝印计划2B邀请24位病理学家参与判读结果，包含的抗体有五个：22C3（DaKo）、28-8（DaKo）、SP142(Ventana)、SP263(Ventana)、73-10（DaKo），纳入了31例病例，这些病例均包含有组织蜡块、空芯针或者钳夹活检以及细针穿刺细胞块包埋这三种配对标本。结果显示三种样本一致性较好。

　　虽然国内外采用PD-L1免疫组织化学检测筛选患者做免疫治疗的有效生物学标志物，如何能准确指导临床用药仍存在诸多问题有待更多的研究。另外，大部分PD-L1表达的探索性研究来自国外的研究，我国的PD-L1检测需结合中国临床实践的特点，更好的指导临床治疗的选择，推动中国PD-L1检测的标准化和规范化。

　　PD-L1 IHC 22C3 pharmDx相比于28-8，sp263和sp142,是唯一获批的伴随诊断，条件允许的情况下还是严格按照获批伴随诊断的要求来进行检测及报告。但考虑到临床对于免疫治疗的需求及目前国内目前多数病理科的现状，需要探索22C3抗体在更广泛的免疫组化平台的使用。另外，Blueprint研究显示28-8，22C3和SP263这三种抗体在肿瘤细胞PD-L1表达检测中具有较高的一致性，几种抗体通用性需进一步验证。

　　2017年Ilie M等发表研究报道在NSCLC患者中，采用22C3抗体在多平台测定肿瘤组织和细胞学样本的PD-L1表达，结果显示在PD-L1表达阳性(≥1%)和高表达(≥50%)两个水平，22C3浓缩抗体在ASL48平台和BenchMark Ultra平台均具有较高阳性一致率(PPA)、阴性一致率(NPA)和组内相关性(ICC)。在组织或细胞学样本中，22C3浓缩抗体采用LDTs在两个平台上，均表现出与22C3 pharmDx试剂盒较高一致性，其可以作为不具备伴随诊断试剂盒情况下的替代选择。

　　免疫组化平台的局限性并不能阻碍PD-L1检测的开展，探索抗体跨平台使用及抗体通用性需要病理界共同的努力。

　　免疫检查点抑制剂已经陆续在我国上市，如何更好的筛选有效患者、预判疗效越来越引起临床的重视。