编者按：结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，目前研究发现结直肠癌中存在一些相关基因可以用于结直肠癌患者的治疗、预后评估以及筛查林奇综合征，提示对这些基因进行检测具有重要的临床意义。本文主要介绍了结肠癌常见基因异常的临床意义以及罕见基因异常的潜在临床意义。

　　结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和病死率一直都位居前列，并且多数结直肠癌患者在初诊时已属于中晚期，正确的治疗决定患者的预后。随着对结直肠癌发病机制的深入研究和基因检测能力的提高,与结直肠癌发病和治疗相关的基因越来越多。目前,国内外已有的相关指南及实践推荐检测的结直肠癌相关基因包括APC、MSI、RAS和BRAF等。此外，对于其他一些具有潜在临床意义的基因也得到越来越多的关注,包括Her-2扩增/过表达、PIK3CA突变和NTRK融合等。合理的检测及应用结直肠癌相关分子标志物已经成为目前临床实践的重要部分。为此，《结直肠癌分子生物标志物检测专家共识》及《结直肠癌分子标志物临床检测中国专家共识》等共识相继出台，为结直肠癌的基因检测的提供了指导方案。

　　1.RAS基因点突变：RAS是表皮生长因子受体（EGFR）信号通路里的下游基因，可以调控细胞生长、分化、增殖和存活，其中KRAS和NRAS是由RAS家族成员基因编码的两种GTP酶蛋白，约有40%~50%的结直肠癌患者存在KRAS点突变，3.8%的结直肠癌存在NRAS点突变。目前已有多项临床研究表明，RAS野生型的晚期结直肠癌患者能从抗EGFR单抗治疗中获益，患者的总生存时间显著延长。因此，对于这部分患者推荐首选化疗联合抗EGFR单抗的治疗方案。而对于RAS基因突变患者，应用抗EGFR单抗则无明确获益，一般采用化疗联合VEGF单抗治疗。因此，推荐在晚期或转移性结直肠癌患者开始治疗前，应进行RAS突变的检测，有助于帮助患者选择最佳的个体化治疗方案。

　　2.BRAF基因点突变：BRAF基因位于RAS基因下游，是RAS-RAF-MEK激酶通路上的关键成员，在肿瘤细胞增殖、分化和凋亡等方面发挥重要作用。在亚洲结直肠癌患者中，BRAF突变率为5.4%~6.7%，其中90%为BRAF V600E突变，且几乎与RAS突变不重叠。NCCN指南和CSCO指南对BRAF V600E突变转移性结直肠癌患者的二线治疗均推荐EGFR抑制剂联合BRAF抑制剂等方案。其次，BRAF基因状态对结直肠癌患者的预后评估也具有指导意义，BRAF V600E突变患者相比其他患者预后更差，生存时间更短。另外，对于Lynch综合征的诊断中MLH1突变患者必须加做MLH1甲基化或BRAF V600E突变检测，如有BRAF V600E突变则不能确诊为Lynch综合征。因此，推荐在结直肠癌患者中进行BRAF V600E突变检测，可用于选择个体化治疗方案、帮助Lynch综合征的诊断以及患者的预后判断。

　　3.微卫星不稳定（MSI）状态和错配修复（MMR）蛋白表达：MSI是由于重复单位插入或缺失导致微卫星长度改变，多数是由于DNA错配修复功能缺陷造成，MSI状态和MMR蛋白表达是直肠癌免疫检查点抑制剂效果的有效预测指标。研究显示，MSI-H的II期结直肠癌患者一般预后较好，且不能从氟尿嘧啶类的化疗中获益，所以建议II期结直肠癌患者术后常规进行MSI检测。其次，转移性MSI-H/dMMR患者对于免疫检查点抑制剂疗效较好。而非MSI-H/dMMR患者有效率则显著较低。另外，MSI/MMR状态对于遗传性结直肠癌的诊断也具有较大的意义，尤其是Lynch综合征的诊断，MMR基因的胚系突变是确诊的金标准。因此，建议对所有结直肠癌患者进行MMR/MSI检测，用于Lynch综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗。

　　除上述常用分子标志物外，其他在结直肠癌中发生率较低潜在的分子标志物如Her-2扩增/过表达、PIK3CA突变、NTRK融合和肿瘤突变负荷（TMB）等临床意义及靶向治疗的反应性也在不断研究中。

　　1.Her-2：Her-2是EGFR基因家族成员，其作为结直肠癌的原癌基因之一，可通过激活RAS-RAF-MEK和PI3K-AKT-mTOR通路，抑制肿瘤细胞凋亡，促进肿瘤新生血管形成。结直肠癌中Her-2扩增/过表达的总体发生率约为5%，与RAS和BRAF突变存在相互排斥，且在原发肿瘤与转移瘤之间高度一致。推荐对于经标准治疗失败后的转移性结直肠癌患者可进行Her-2扩增/过表达的检测。

　　2.NTRK基因融合：NTRK基因融合在结直肠癌中比较罕见，发生率为0.35%。NTRK抑制剂仅对携带NTRK融合的患者有效，而对突变患者无效。由于NTRK基因融合发生率极低，目前仅推荐在标准治疗失败后、或者筛选临床研究的患者中进行检测。

　　3.PIK3CA突变：在中国人群中结直肠癌中PIK3CA突变率仅为3.5%，与RAS信号通路共同构成EGFR下游两条平行通路，PIK3CA突变可与RAS突变共同存在。根据部分已有的研究结果，PIK3CA突变可能是对阿司匹林治疗有效的预测标志物，但各研究之间尚缺乏较好的一致性。此外，由于PIK3CA突变与抗EGFR单抗疗效的相关性目前尚不能完全确定，因此，目前尚不推荐对结直肠癌患者常规行PIK3CA突变检测。

　　4.TMB：TMB是肿瘤组织DNA中基因组突变数的指数，它是测量肿瘤体细胞内编码蛋白的平均1Mb范围内的碱基突变数量，包括基因编码错误、碱基替换、基因插入或缺失等各种形式的突变。FDA于2020年6月批准了免疫检查点抑制剂用于治疗高肿瘤突变负荷（TMB-H≥10个突变/兆碱基）的无法切除或转移性实体瘤的成年和儿童患者，但目前在结直肠癌中尚不推荐常规行TMB检测。

[1]：结直肠癌分子生物标志物检测专家共识.中华病理学杂志,2018,47(4):237-240.

[2]：结直肠癌分子标志物临床检测中国专家共识.中华胃肠外科杂志,2021,24(3):191-197.