在过去的2019年，免疫治疗继续作为恶性肿瘤的一种重要的治疗方法，除了在非小细胞肺癌（NSCLC）、胃/胃食管结合部处腺癌、头颈鳞癌、霍奇金淋巴瘤等恶性肿瘤中具有明确的治疗效果外，靶向PD-1/PD-L1的免疫治疗继续在恶性肿瘤领域中拓展其治疗领域。PD-L1免疫组化检测仍然作为主要生物标志物用于临床中适宜免疫治疗人群的筛选，但由于它不是最完美的生物标记物，临床中仍在继续探讨有可能用于预测免疫治疗的其他生物标记物或组织学特征。91360智慧病理网邀请中华医学会病理学分会候任主任委员、北京医院病理科刘东戈主任就2019年文献报道的相关研究结果与大家一起分享，并进行精彩点评。

　　过去的2019年，NSCLC中IO相关标志物的研究仍是临床研究中的热门话题，其中PD-L1检测仍然有一些期待解决的问题。文献更多地关注影响PD-L1检测结果的因素，如标本特征、标本取材部位、肿瘤组织学类型、肿瘤治疗等的影响。

　　来自于JCO的一项研究发现肿瘤细胞含量不足100个和较陈旧的FFPE蜡块的标本，PD-L1表达较低，细胞蜡块中PD-L1表达比活检和手术标本高。与原发病灶相比，淋巴结和远处转移标本内癌组织的PD-L1表达明显较高。细胞蜡块上PD-L1 TPS检测结果影响更大，这可能是由于细胞学技术明显更多地应用于淋巴结和远处转移灶的取材，而不是组织样本的取材。年龄、性别、组织学类型、EGFR突变或ALK重排都没有明显影响PD-L1表达分布。这项研究提示含有不足100个肿瘤细胞或超过3年蜡块的标本可导致低PD-L1表达。

　　Haragan等对比研究了原发灶和淋巴结转移灶之间PD-L1表达，结果显示肿瘤间异质性为53%，N1和N2淋巴结之间PD-L1异质性为17%。该研究结果提示PD-L1表达的异质性常见，可能会影响其作为一种预测生物标志物的准确性，建议广泛的取材，虽然可以减少但不能消除这种不准确性。

　　Naso等对同一肿瘤不同组织学结构中PD-L1表达研究显示实体型比其他组织学结构具有较高的PD-L1表达，附壁型结构比其他组织学结构有明显较低的PD-L1表达。

　　来自于IASLC病理委员会对2019年肺癌中PD-L1的检测进行总结，为了使PD-L1免疫组化结果尽可能可靠，有必要考虑并讨论多种分析前、分析时和分析后要求的标准。另外对于FDA批准的四种商业PD-L1-IHC检测（22C3、28-8、SP263和SP142）中使用的染色方案都经过了严格的验证过程。至少有14项研究比较了这些经临床试验验证的商业PD-L1 IHC检测的分析（染色）性能。几乎所有包括SP142检测的研究表明，与所有其他试验相比，它在检测肿瘤细胞和有时免疫细胞中PD-L1表达的灵敏度较低。在比较22C3、28-8和SP263检测的8项研究中，有4项在检测肿瘤细胞PD-L1染色时发现这3项检测之间有很好的一致性，而其他的研究则报告了22C3和28-8检测之间一致性最高。

　　刘东戈主任：2019年关于免疫治疗在NSCLC中的研究仍然很多，这些研究都充分夯实了免疫治疗在NSCLC治疗中的重要地位。在这些NSCLC的免疫治疗研究中，IO相关的生物标志物或以研究论著或以综述的形式发表，其中PD-L1检测仍然占据了主角的地位。

　　NSCLC中PD-L1表达水平可作为一线、二线、三线甚至后线，单药或联合用药的生物标志物。在过去的2019年，探索了很多PD-L1表达的影响因素。以上这些研究阐述的这些情况国内也可以借鉴，比如肿瘤细胞含量和石蜡蜡块的保存时间上，国内的病理报告上一般不注明肿瘤细胞数量，这点对PD-L1检测质量控制也有很大的影响，另外选用的石蜡蜡块的保存时间应该在3年以内，然而，石蜡保存的条件国内不同单位差异很大，有些单位保存的蜡块虽然时间相对较短，但由于保存条件差，蜡块霉变或虫蚀会导致PD-L1检测结果受到很大影响，因此，对于存旧蜡块需要进行PD-L1检测时，最好应了解蜡块的保存时间、蜡块保存的条件以及是否存在霉变或虫蚀等情况，这也影响PD-L1的检测结果。

　　国内目前NSCLC送检标本主要为组织穿刺标本、胸水和痰液等，后二者可以制成细胞蜡块用于PD-L1检测。当仅有一种标本获取时，PD-L1检测仅能在该标本上进行，但当有多种标本获取时，选择哪一种标本进行PD-L1检测目前还没有共识，这个也是我们值得关注的问题。在异质性上，由于肺腺癌是高度异质性肿瘤，不同组织学结构的PD-L1表达不一致，这就要求我们在选取组织蜡块进行PD-L1检测时，需要综合考虑，避免挑选实体为主或附壁为主的腺癌，这样可能会导致PD-1表达增加或减低。肺癌新辅助治疗国内开展尚不多，而对于治疗后复发或转移的标本PD-L1检测，由于复发或转移的肿瘤代表着新的克隆，检测这样的肿瘤可能更能体现肿瘤的PD-L1表达，也更有利于判断肿瘤的免疫治疗。还有就是一致性的问题，这个问题一直是大家非常关注的问题，虽然说很多的一致性研究证实了抗体之间的一致性，但是国内还没有相关的指南和共识来参考。

　　靶向PD-1/PD-L1的免疫治疗药物不仅改变了NSCLC的治疗格局，在胃癌中也显示出令人可喜的治疗效果。另外，一些IO相关标志物在胃癌中不仅预测免疫治疗的效果，而且对胃癌的临床生物学行为的预测也具有一定的价值。

　　早期癌症基因组图谱(TGCA)将胃癌分为EBV感染型、微卫星不稳定型、基因组稳定性和染色体不稳定型。其中研究发现EBV感染型肿瘤高表达PD-L1/2，微卫星不稳定型肿瘤突变率高，这2种亚型对免疫治疗具有较好的效果。然而，胃癌组织间质中免疫环境分型是否与胃癌的分子分型有关，从而指导免疫治疗还不清楚。Kim等研究发现胃癌组织中高水平TIL和Foxp3+ TILs与总体生存率增加明显相关，免疫亚型与临床病理学特征和微卫星不稳定性有关。进一步分析发现EBV阳性和微卫星不稳定型胃癌与高TIL水平有关，相反，上皮-间叶转化性胃癌具有差的总生存，与低水平FoxP3+ TILs有关，低TILs/低PD-L1表达的胃癌也显示较差的预后。这项研究提示胃癌的分子分型与免疫分型密切相关，可能作为预测IO的一种相关标志物。

　　对于胃癌组织中MLH1和PD-L1表达的关系，2019年来自于日本的一项研究显示大多数MLH1阴性的肿瘤显示高MSI，而且这些肿瘤比MLH1阳性肿瘤具有更高的PD-L1表达。另外，研究发现，与MLH1阳性病人相比，MLH1阴性病人对术前化疗的反应明显较差，但在PD-L1阳性和阴性组之间无差异。这项研究表明MLH1和MSI之间的强烈相关性提示对于MLH1阴性胃癌患者，免疫检查点抑制剂应优于普通化疗，这也为胃癌免疫治疗的人群选择提供了一个新的生物标记物。

　　PD-L1、MSI和TILs的检测不仅可以预测免疫治疗的疗效，而且对于胃癌预后的评估也有一定的价值。根据2019年的一篇文献报道，PD-L1表达明显与浸润和晚期胃癌有关，而且明显与MSI相关，而与CD8+ TILs无关。生存分析显示，PD-L1结合MSI或CD8+ TILs比单独PD-L1具有更强的预后预测价值。

　　刘东戈主任：在中国，胃癌已是仅次于肺癌的第二大癌肿，对于免疫治疗在胃癌中的应用我们也是非常关注，我们也看到中国在前几天已经批准第一个用于胃癌的免疫治疗药物，基于3期临床研究ATTRACTION-2,纳武利尤单抗注射液获批用于胃癌三线治疗，这样让我们看到了免疫治疗在胃癌方面的前景。同时，除了PD-L1检测外，我们也看到了很多胃癌中其他生物标志物的探索。2019年发表的数篇文献虽然并没有直接观察到一些生物标记物如TILs、MSI等对IO治疗的预测价值，但这些研究发现TILs、FoxP3+ TILs、CD8+ TILs和MSI与PD-L1表达的关系，间接表明了这些标志物可以预测IO的疗效。将来，需要更多的临床试验观察生物标志物和IO 疗效的关系，从而更好地指导胃癌的免疫治疗。

　　目前大多数对于预测免疫治疗的生物标记物主要是肿瘤细胞或肿瘤内免疫微环境改变而产生的一些细胞因子等，而对于本身的组织结构改变对免疫治疗的意义研究较少。最近，来自美国的一项研究发现肿瘤组织中的B细胞和成熟的三级淋巴结构是免疫治疗的重要组成部分，与免疫治疗的预后密切相关。诊治肿瘤患者是否对免疫治疗有反应，或许也取决于肿瘤中的B细胞核三级淋巴结构。该研究打破了我们以前认为只有T细胞改变才能影响免疫治疗的思维，这也为以后的免疫治疗的生物标志物开发提供了一个很好的远景。

　　刘东戈主任：目前预测免疫治疗的生物标志物主要是各种检测指标如PD-L1、肿瘤突变负荷、MSI、TILs，等。肿瘤组织内本身的免疫微环境成分及其结构是否可以预测免疫治疗的疗效还不清楚。这篇文献为我们揭示了肿瘤本身的组织结构对免疫治疗的影响，从另外的视野探索预测免疫治疗的标志。

　　过去的2019年，在免疫治疗生物标记物的研究上已经有了更多的发现，我们仅仅撷取其中的一些研究进行探讨。对于免疫治疗的生物标记物，目前PD-L1免疫组化检测仍然是一个非常重要的方法，也需要其他新的生物标记物来补充和完善。只有不断地向前探索和前进，我们才会在免疫治疗的大潮中发挥应有的作用。