由于70%的肺癌处于晚期且无法切除，这些患者的诊断主要基于小的活检和细胞学标本。因此，2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌分类中引入了小样本诊断的肺癌新分类，并在2015年WHO分类中采用。这些原发性或转移性肺肿瘤的小肿瘤样本是通过各种方法获得的，包括细针抽吸活检和脱落细胞标本，如痰液、支气管洗液和分泌物、支气管刷片和支气管肺泡灌洗液。根据获取标本的医生（肺科医生、放射科医生、外科医生、细胞病理学家）在当地的专长，各机构的最佳方法会有所不同。快速现场评估（ROSE）以及远程病理学方法，可以帮助在手术时确认标本是否充分，尽管这并不是必须的。包括二代测序在内的分子检测可以在细胞块或乙醇固定的涂片或液体制备的细胞学样本中获得较高诊断率。因此，同时取样多个活检样本，将其包埋入不同的石蜡块，分别用于免疫组化染色和分子检测是很有必要的。

　　这个处理小标本活检和细胞学样本的工作流程强调了准确诊断的必要性，包括使用免疫组化等辅助技术对非小细胞癌（NSCC）进行具体的组织学分型，并强调了分子检测的必要性。为了留出尽可能多的组织用于分子检测，建议只使用有限的免疫组化标记物和/或粘蛋白染色来诊断和分型NSCC。

　　推荐使用的临床实践指南（表2）和如何对小活检中的肺癌进行分类的具体方法在其他出版物和表3和表4中进行了总结。描述小活检或细胞学标本中存在的腺癌模式可能会有帮助，与切除标本不同，不建议描述模式的相对百分比。在一些临床情况下，如立体定向体外放射治疗或热消融治疗，肺腺癌患者的病理活检中出现实体性和/或微乳头状的模式提示与不良后果有关。
 

 

 

转载自WHO肿瘤分类，胸腔肿瘤,第五版，Travis WD, Al Dayel FH, Bubendorf L, Chung JH, Rekhtman N and Scagliotti G. Tumours of the lung. Page 29, IARC, 2021.
 

     对于分化较差的NSCC，如果TTF-1和/或粘蛋白染色呈阳性，但p40为阴性，诊断为 "NSCC，倾向腺癌"（表3）。对于TTF-1和p40均为阴性的病例，如果粘蛋白染色为阳性，则可支持腺癌的诊断。即使组织活检显示TTF-1、p40和粘蛋白染色均为阴性的NSCC，也有可能在细胞学标本中发现腺癌的特征，从而做出这一诊断。因此，活检和细胞学结果之间的有一定的相关性。事实上，分化差的腺癌可以呈现强的嗜酸细胞质，表现为角质化（假鳞状形态），这使得仅凭形态学无法区分实性的腺癌和鳞状细胞癌。最后，虽然对缺乏形态学分化证据的NSCC需要进行免疫组化，但应尽量减少特殊染色的数量，以最大限度地留出可用于分子检测的组织。在大多数肿瘤中，仅对TTF-1和p40进行染色就可以精确诊断为腺癌或鳞状细胞癌（图1）。表3总结了 "NSCC，倾向鳞状细胞癌 "和 "NSCC NOS "的诊断标准。NSCC NOS可能需要一个细胞角蛋白来确认癌变，并用有限的免疫组化染色来排除转移。

　　某些小活检不能明确诊断结果，如大细胞癌、多形性癌、腺鳞癌、原位腺癌、微浸润性腺癌和鳞状细胞为主的腺癌等，这些需要切除标本。在此，表4提供了当活检显示这些肿瘤之一时的诊断术语。与之前相比，大细胞神经内分泌癌（LCNEC）可以通过小的活检来明确诊断，因为可以获得更多的组织来进行分子检测。同时，这些较大的活检组织可以更容易地明确的神经内分泌形态和诊断所需的神经内分泌免疫组织化学标记物的染色。

　　

　　目前关于NSCLC治疗的国际指南建议对患者肿瘤样本进行常规分子检测，以确定是否存在EGFR、ALK、ROS1、BRAF、V600E、NTRK1-3、RET、KRAS和MET基因的驱动突变/融合，以及通过免疫组化检测PD-L1表达。在至少三分之二的患者中，对于晚期肿瘤的患者，需要对诊断性穿刺或细胞学标本进行检测。对于分子检测，研究报告称，在组织学或细胞学样本的中进行的EGFR检测，总体失败率、突变率或突变类型相当。但细胞学可能影响检测成功率或突变率，因此强调检测前样本质量和处理步骤的重要性，以确保最佳检测。

　　与所有肿瘤细胞都存在的驱动基因改变不同，PD-L1蛋白的表达在肿瘤内通常是异质性的，它可能是动态的，并受到之前治疗的影响。在NSCLC中，除了少数例外，只有肿瘤细胞上PD-L1的表达（TPS：肿瘤细胞阳性比例；表达膜染色的阳性肿瘤细胞的百分比）与免疫检查点抑制剂（ICI）治疗的预测性生物标志物有关。实验数据显示，手术切除标本或新鲜活检样本上评估的PD-L1具有相当的临床结果。除了分析前的问题外，样本充分性的最重要标准是至少有100个可评估的肿瘤细胞。尽管PD-L1在预测ICI治疗的临床获益方面是一个不完美的标志物，但目前PD-L1检测仍然是一线ICI最有力的预测标志物。

　　

　　对基于小活检和细胞学的肺癌病理诊断报告提出了一些建议，包括1）根据2021年WHO分类的病理或细胞病理学诊断；2）免疫组化和/或粘蛋白染色的结果；3）关于鉴别诊断的描述（适当时）；以及4）说明是否有标本被提交进行分子检测。明确说明使用了哪个蜡块，并由外检病理医生或分子组记录标本中存活的肿瘤细胞的百分比，这可能会有所帮助。