年龄：60岁

　　性别：女性

　　患者女性，60岁。无明显诱因出现咳嗽1月余，无咳痰、咯血、胸闷、发热等症状。CT示右肺中叶内侧段见一直径约1.8cm的高密度结节，边界较清，增强扫描呈均匀强化，倾向硬化性肺细胞瘤可能。

　　巨检：楔形肺组织一块，切面见直径1.6cm类圆形结节，紧邻脏胸膜，胸膜无皱缩；结节灰白色、边界清、质地韧。

　　镜检：肿瘤位于脏层胸膜下，界线清楚但无包膜，呈分叶状。裂隙状或相互吻合的腺管穿插在梭形细胞间质中，部分腔内见胶质样红染无结构物质，衬覆单层矮柱状/立方状支气管型或肺泡型上皮，细胞质嗜酸或透亮。间质细胞呈长梭形或胖梭形，有围绕腺体趋势，部分胶原化。上皮及间质细胞均无明显异型性及核分裂。

图1 肿瘤位于脏层胸膜下，界线清晰，但缺少完整包膜，呈模糊的分叶状，内部有裂隙样结构。

图2 肿瘤间质由片状交织分布的梭形细胞组成，伴有胶原化；其间可见腺样腔隙穿插其间

图3 肿瘤呈双相性结构：上皮性成分为管状腺体，衬覆细支气管/肺泡型上皮；间叶性成分为梭形/胖梭形细胞，具有成纤维/肌成纤维细胞的特点。

图4 肿瘤中腺腔丰富区域，形态不规则且相互吻合，充满胶质样红染无结构物质

免疫组化结果：上皮成分：CK+,EMA+,TTF-1+,Napsin A-,Tg-,Pax-8-；间质成分：SMA+,ER-,STAT 6-,S-100-,CD117-,Dog-1-。两种成分Ki67均1%。

图5 腺管表达CK

图6 肿瘤内腺管表达TTF1

图7 肿瘤内梭形细胞弥漫性表达SMA

　　诊断结果

　　病理诊断：肺腺纤维瘤。

　　讨论：肺腺纤维瘤是一种罕见的原发于肺的上皮与间叶双相型良性肿瘤。早期发现者将其描述为错构瘤的一种亚型，可能是未能出现软骨、脂肪、平滑肌等成分的发育不完全的错构瘤。然而，部分病例间叶性成分中STAT6蛋白的表达或NAB2-STAT6融合基因的发现似乎支持其真正的肿瘤性质，并推测上皮性成分为陷入的肺原有组织。病例罕见，其与孤立性纤维性肿瘤的关系尚有待进一步研究。

　　PAF常位于外周肺实质内，靠近胸膜。影像学呈良性肿瘤特征。肿瘤整体呈分叶状，界线清晰。组织形态呈现较大异质性。即可以由丰富的腺腔及间质成分混合组成，也可以呈现类似乳腺叶状肿瘤的形态。腺腔可被挤压呈裂隙状，腔内常见嗜酸性分泌物；衬覆单层立方上皮，具有细支气管/肺泡上皮属性。间质由成纤维/肌成纤维细胞及多少不等的胶原基质组成。

　　免疫组化方面，上皮性成分表达CK，EMA，TTF-1，提示来源于肺。间质成分则差异明显，CD99，CD34，BCL-2，SMA，ER，STAT6均可不同程度表达。Ki67增殖指数<2%。基于惰性生物学行为及良好的预后，治疗多以肺楔形切除即可。

　　鉴别诊断有：1）浸润性腺癌。PAF腺上皮可有轻微异型性，但通常无坏死、核分裂罕见。在冰冻诊断中要结合大体呈现的清晰边界及影像学提示进行鉴别。2）孤立性纤维性肿瘤SFT。SFT周边可有少量陷入的肺泡上皮，而PAF的上皮成分更为丰富。3）肺纤维平滑肌瘤性错构瘤(PLH)。同为双相型良性肿瘤。PAF通常位于胸膜下，分叶状，形态类似乳腺纤维腺瘤或卵巢腺纤维瘤，间质成分常表达CD34。PLH上皮细胞可见杯状细胞化生，间质成分为成纤维细胞伴平滑肌分化，表达SMA，Desmin等。4)转移性平滑肌肿瘤。免疫组化标记可区分梭形细胞类别。既往平滑肌瘤病史的女性患者，应结合ER,PR标记结果谨慎诊断。5)硬化性肺细胞瘤。当PAF上皮成分丰富且出现乳头状结构时需鉴别硬化性肺细胞瘤。后者的特征性结构、小而圆的间质细胞形态及免疫组化特点有助于两者鉴别。

　　参考文献：

(1)Kumar R，Desai s，Pai T，et al. Pulmonary adenofibroma：clinicopathological study of 3 cases of a rare benign lung lesion and review of the literature. Ann Diagn Pathol，2014,18 (4):238-243．

(2)Fusco N，Guerini-Rocco E，Augeuo c，et al．Recurrent NAB2-STAT6 gene fusions and oestrogen receptor-α expression in pulmonary adenofibromas. Histopathology, 2017, 70(6):906-917．

(3)梁作禹,王威亚. 肺腺纤维瘤: 原发于肺的罕见良性肿瘤[J]. 诊断病理学杂志, 2022, 29(1):81-85.

(4)吴婷婷，张萌，翁欣,等. 肺纤维平滑肌瘤型错构瘤一例. 中华病理学杂志，2019，48(4):325-327.