免疫组织化学已成为准确分类肺、胸膜和纵隔肿瘤的一种有价值的辅助工具，由于肿瘤相关生物标志物的不断发现和有效的免疫组织化学标志物开发，诊断准确性显著提高。最近发表在Arch Pathol Lab Med的文章：Utility of Immunohistochemistry in the Diagnosis of Pleuropulmonary and Mediastinal Cancers.A Review and Update，对免疫组化在肺、胸膜和纵隔肿瘤诊断中的最新进展进行了综述。由于篇幅限制，将通过几篇文章对该文献编译总结。

原发性肺腺癌（ADC）与鳞状细胞癌（SCC）鉴别的IHC标志物
肺ADC和SCC的鉴别对于临床管理和预后是必要的。在具有挑战性的情况下，ADC和SCC之间的区别需要应用IHC（表1包括肺ADC和SCC常用的IHC标志物）。肺ADC的可靠IHC标志物是TTF1和napsinA，在85%至90%的ADC病例中它们均呈阳性表达。同样，IHC标志物，包括p40、p63、CK5/6和 CK903，用于支持SCC的诊断。超过90%的鳞状细胞癌病例对这些标志物均呈阳性（图1，A至 D）。

 
缩写： +，超过75%的病例呈阳性；-，不到5%的病例呈阳性。 图1，A，具有TTF1核染色的腺癌。B，肺腺癌napsinA细胞膜和细胞质染色，C，p40细胞核染色。D，CK5/6细胞膜和细胞质染色（原始放大倍率×40 [A至D]）。
肺腺癌
u TTF1和napsin A判读注意事项
Ø 在肺ADC标志物中，TTF1 被认为是必不可少的标志物，因为核阳性更易于判读，并且与相应的手术切除标本相比，它的性能好于napsin A。
Ø 有2种主要的商用TTF1单克隆抗体可用于IHC染色：克隆号8G7G3/1和SPT24，克隆号8G7G3/1对ADC更具特异性，仅在1%的SCC中呈阳性染色，敏感性为65%至77%，而克隆号SPT24在72%至84%的ADC中呈阳性，但不那么特异，在17%的SCC中显示阳性染色。克隆号SPT24在结直肠ADC（19%）和罕见乳腺癌（2.4%）中偶尔呈阳性。

	克隆号8G7G3/1	克隆号SPT24
敏感性	65%-77%	72%-84%
特异性	99%	83%

 
Ø 用脱钙剂（如甲酸或盐酸）处理的组织，以及用酒精固定的细胞学标本，都显示出TTF1-IHC阳性减少甚至缺失。
Ø Napsin A（单克隆抗体比多克隆抗体更具特异性）是肺ADC的另一个有用的IHC标志物，对ADC的特异性和敏感性与TTF1相当。在源自其他器官的ADC中也描述了Napsin A阳性，特别是乳头状肾细胞癌或透明细胞肾细胞癌、甲状腺乳头状癌以及卵巢和子宫内膜透明细胞癌。
u 黏液性肺腺癌的IHC特点
Ø 大部分黏液性肺ADC（包括原位和侵袭性黏液性肺ADC）的 TTF1和napsin A染色均呈阴性，CK20和CDX2呈局灶性或斑片状阳性，并伴有CK7的弥漫性强阳性。
Ø 大多数黏液性ADC，包括肺黏液性ADC，对HNF4α（肝细胞核因子 4α）呈阳性，这是一种在肝脏、肾脏和肠道中表达的核转录因子，可用于诊断小活检样本上的侵袭性黏液性ADC。
Ø 肺黏液性ADC的IHC染色模式使得原发性黏液性肺ADC和转移性黏液性ADC（特别是来自胃肠道和胰胆系统的ADC）的区分非常具有挑战性。
u 肺肠型腺癌的IHC特点
Ø 肠型ADC是一种原发于肺的ADC，具有肠道形态学和至少1种肠道标志物的表达以及 TTF1（约50% 的病例）或 CK7（>80% 的病例）的共表达。
Ø 大多数肠型ADC的CDX2、villin和 HNF4α呈阳性，一半的病例表达CK20，三分之一的病例表达MUC2染色。
Ø 肺的肠型腺癌对最近发现的结直肠标志物SATB2和cadherin 17呈阴性，这有助于排除肺转移性结直肠ADC。
u 在解读TTF1和napsin A IHC染色时存在的陷阱。
Ø 在浸润性黏液性肺腺癌时，特别是对于小活检样本，TTF1在残存的良性肺泡细胞中是阳性的，napsin A对良性肺细胞和肺泡巨噬细胞都染色（图 2E 和 F）。应注意不要将黏液性肿瘤细胞下方TTF1和 napsin A阳性的良性肺泡和细支气管上皮细胞解释为肿瘤细胞阳性。免疫染色结果的正确解释需要结合形态学和细胞学特点。 图2，A， HE染色切片，IMA的黏液高柱状细胞，散在杯状细胞。B， IMA显示弥漫性和强CK7阳性。C，IMA显示CK20斑片状强阳性。D，IMA显示CDX2局灶性阳性。E，IMA 显示napsin A 阴性的黏液性肿瘤细胞下方残留的良性肺泡细胞napsin A呈阳性。F，IMA 显示一些 TTF1 阳性的良性肺泡细胞位于TTF1阴性的黏液柱状细胞下方，类似于napsin A的染色模式（原始放大倍数 ×20 [A、B 和 D 至 F] 和 ×10 [C]）。缩写：IMA，浸润性黏液腺癌。
 
肺鳞状细胞癌
u SCC IHC标志物的表达情况
Ø p40的性能优于所有其他鳞状细胞IHC标志物。诊断SCC方面显示出与p63（90%）相当的敏感性（85%–92%）和更高的特异性（99%–100%）。
Ø p63长期以来一直被用作流行的SCC标记物。然而，一小部分ADC和神经内分泌癌（NEC）以及一些大细胞淋巴瘤p63可能局灶性阳性，这损害了其对鳞状细胞癌的特异性。
Ø CK5/6和CK903是表1中列出的附加SCC标志物，在疑难病例中是非常好的SCC的替代标志物。
u 肺ADC和SCC鉴别诊断中的注意事项：
Ø 对于缺乏腺体形态且TTF1/napsin A和p40均呈阴性的实体型ADC，通过黏液卡红染色或PAS染色，以鉴定2个高倍视野中至少5个肿瘤细胞中存在细胞内黏蛋白，有助于ADC的诊断。
Ø 由于现在大多数肺癌诊断都是在小活检和细胞学样本上进行的，因此选择有效的 IHC组合并保存组织以进行后续分子检测变得非常重要。强烈建议将 TTF1和p40用作初始IHC 检查，尤其是对于小活检样本，这2种标志物通常足以用于NSCLC 亚型。只有在疑难病例中，才应添加额外的ADC 标志物（napsin A和CK7）或SCC标志物（p63和CK5/6）。
Ø 在解释TTF1和p40 IHC染色时，这两种标记物的阳性临界值有很大不同。TTF1的局灶性阳性（>5%弱或强）被认为是在适当的临床背景下提示肺ADC的阳性反应。p40的诊断临界值应为50%以上肿瘤细胞核的阳性。p40孤立、局灶性或弱阳性不能诊断鳞状细胞癌。
肺腺鳞癌
肺腺鳞癌罕见，其诊断只能在切除标本中进行。肿瘤的不同成分或区域观察到不同类型标志物的免疫反应：ADC成分对TTF1、napsin A和CK7呈阳性，而 SCC对p40、p63、CK5/6和CK903呈阳性。同一细胞中的双阳性（TTF1 和 p40/p63）不能定义腺鳞癌。
肺神经内分泌肿瘤
肺神经内分泌肿瘤（NETs）包括高级别小细胞肺癌（SCLC）、大细胞神经内分泌癌（LCNEC）、典型类癌（TC）和非典型类癌（AC）。虽然有时可以根据组织学和细胞学特征诊断神经内分泌肿瘤（例如，SCLC具有明确的形态学和细胞学诊断标准），但在具有挑战性的病例中，特别是在具有挤压伪影的小活检标本中，通常需要通过IHC证明神经内分泌分化以确认诊断。在目前的 WHO 分类中，LCNEC的诊断不仅需要神经内分泌形态，还需要至少1种神经内分泌标志物的IHC表达。表2显示了用于诊断NETs和区分NETs与其他NSCLCs的IHC标志物。

 
缩写：INSM1，胰岛素瘤相关蛋白1；TTF1，甲状腺转录因子1；+，75%以上的病例为阳性；+/–，通常超过50%的病例呈阳性；–，不到5%的病例呈阳性；-/+，只有不到50%的病例呈阳性。
诊断NET的神经内分泌标志物
u NET标志物包括CgA、Syn、CD56和最近发现的INSM1（图3A到F）。
Ø Syn是最敏感的标志物，尤其是对LCNEC。
Ø CD56对SCLC具有更高的敏感性，但其表达对神经内分泌分化不具有特异性，因为该蛋白也在神经元、造血细胞和骨骼肌上表达。因此，使用CD56作为神经内分泌标志物需要神经内分泌形态学基础。
Ø CgA通常在类癌中表现出强烈的弥漫性染色，但在SCLC和LCNEC中，某些肿瘤细胞中可能仅存在局灶性CgA阳性。
Ø INSM1被多项研究证实作为一种有用的神经内分泌标志物，在整个神经内分泌肿瘤谱均具有高特异性和敏感性，与原始器官和组织学分级无关。
u 建议将CD56与INSM1和/或Syn联合使用作为确诊肺高级别神经内分泌肿瘤的首选。在存在神经内分泌形态学特征的情况下，任何这些标志物的任何阳性染色都表明NET的诊断。
u 小细胞癌的一个亚群（约6%）对 TTF1和神经内分泌标志物呈阴性，但表现出典型的SCLC形态。据报道，SCLC 的这一亚群对POU2F3呈阳性，POU2F3 是化学感受器细胞簇的标志物，即肺气道中的刷状细胞，这将有助于确定神经内分泌标志物表达阴性的 SCLC的诊断。
  图3，A，肺小细胞癌显示CAM 5.2染色阳性（核周点状模式）。B，突触素。C，CD56。D，CgA（弱，点状）。E，INSM1的核染色。F，高MIB-1标记指数（>50%）（原始放大倍率×40 [A和D]和×20 [B、C、E和F]）。
诊断NETs的其他IHC标志物
u 上皮标志物
Ø AE1/AE3或CAM 5.2有助于确认上皮起源，大多数NET对广谱细胞角蛋白呈阳性。据报道，在大约38%的NEC、16%的TC、56%的LCNEC和25%的 SCLC中可见CK7阳性染色。
Ø 在疑似SCLC且TTF1阴性的肿瘤中，应进行p40 染色以排除基底细胞样鳞状细胞癌。
Ø Napsin A在TC、AC和SCLC 中不表达，但在约10%的LCNEC中呈强烈和弥漫性阳性。
u 增殖活性标志物Ki-67
Ø SCLC的Ki-67指数为65%至100%，LCNEC 通常超过40%，TC的Ki-67指数低于5%，AC的Ki-67指数为10%至30%。
Ø 非常高的Ki-67增殖指数将排除类癌，而非常低的Ki-67指数将排除SCLC。
Ø 具有 AC形态学特征的罕见肺类癌显示有丝分裂计数升高（>10个/2 mm²）和/或 Ki-67 增殖指数升高（>30%）。这些肿瘤的确切分类仍存在争议。对有限病例的基因组分析支持它们与类癌具有相关性，而不是SCLC或LCNEC。 在临床上，它们被认为具有与传统 LCNEC 不同的预后。目前的建议是将此类肿瘤称为LCNEC，但随后添加注释，说明类癌形态的存在并记录有丝分裂计数和Ki-67指数。
具有神经内分泌分化的NSCLC
大约8%的SCC病例对3种神经内分泌标志物（CD56、Syn和CgA）中的1种呈阳性，约12%的ADC病例对3种标志物中的2种呈阳性。由于这些癌缺乏神经内分泌组织学特征（如生长模式和核特征），因此被指定为具有神经内分泌分化的NSCLC。需要对这些肿瘤进行进一步研究，以阐明其身份和临床意义。建议仅在存在神经内分泌形态时才应用神经内分泌IHC标志物。