患者，女，50岁，右侧耳垂下肿物6年。患者自诉6年前无意间发现右侧耳垂下方有一约“蚕豆”大小的包块，无红肿热痛等症状，当地诊所就诊，口服药物（具体不详）治疗，近来肿物渐进性增大，伴有压痛，既往有“右眼息肉”手术史，其余病史无特殊，门诊以“阴道不规则流血”收入院。
辅助检查：
CT检查示：右侧腮腺区可见一大小约2.5cmx2.0cm的软组织结节影，呈浅分叶状，边界清楚，密度欠均匀，考虑混合瘤。
大体检查：
灰白色结节状肿物一个，大小1.7cmx1.6cmx1.2cm，切面灰白色，质中，周围带少许淡黄色腮腺组织。
镜下所见：
低倍镜下，肿瘤呈实性片状、微囊状及滤泡状结构，局部可见纤维间质。肿瘤由腺泡样细胞，空泡样细胞，透明样细胞组成。腺泡细胞呈多角形，有微嗜碱性、颗粒状酶原颗粒；空泡样细胞，胞浆内含有细小空泡；透明样细胞类似于腺泡样细胞，但胞质着色浅或不着色。细胞核圆形或卵圆形，可见小核仁，未见明显核分裂象及肿瘤性坏死。
低倍镜，肿瘤呈实性片状排列。
肿瘤呈微囊状。
局部呈滤泡样排列
腺泡细胞（右上）：多角形细胞，有微嗜碱性、颗粒状酶原颗粒。空泡样细胞（左下）：胞浆内含有细小空泡。
透明样细胞（箭头）：类似于腺泡样细胞，但胞质着色浅或不着色。
免疫组化特征：
CK7（+），DOG1（+），GATA3（弱+），CEA（-），CD10（-），S100（-），Ki67阳性指数约10%，特殊染色PAS（+）。
CK7（+）
DOG1（+）
GATA3弱（+）
PAS胞质内酶原颗粒（+）
病理诊断：（腮腺肿物）腺泡细胞癌。
讨论：
1. 定义：
涎腺腺泡细胞癌是一种向浆液性腺泡细胞分化、镜下胞质含酶原颗粒的低度恶性唾液腺上皮性肿瘤。
ICD-O编码：8550/3
2.临床特征：
涎腺腺泡细胞癌是一种少见的涎腺肿瘤，约占所有涎腺肿瘤的1~3%，占腮腺恶性肿瘤的1~20%，大涎腺几乎90%发生于腮腺，小涎腺以腭腺多见。患者平均年龄50岁，女性稍多见。典型临床表现是缓慢增大、实性、可活动的肿物。但部分肿瘤生长迅速，且与组织固定。1/3患者伴有神经侵犯出现疼痛，常为不明显的间歇痛，部分面神经麻痹。涎腺腺泡细胞癌属于低度恶性肿瘤，预后较好，5年生存率超过83.3% 。
3.大体表现：
肿瘤可有不完整包膜，实性结节，界限清楚，最大径1cm-5cm。切面呈分叶状，实性或囊性变，灰褐色至灰红色，质地中等或偏软。
4.组织学表现：
肿瘤由5种细胞构成：腺泡样细胞、闰管样细胞、空泡样细胞、透明细胞、非特异腺样细胞构成，其中腺泡样细胞是最常见的类型。常有1-2种细胞成分为主，至少有部分细胞向浆液性腺泡细胞分化。肿瘤细胞排列呈实性片状，分叶状，假腺样/滤泡，乳头囊状四种方式等。腺泡细胞：多角形细胞，有微嗜碱性、颗粒状酶原颗粒，细胞核小，核偏位。闰管样细胞：立方形，胞质较少，嗜酸性，细胞核大、居中，似正常闰管细胞。空泡样细胞：胞浆内含有多个细小空泡，细胞核固缩，PAS染色阴性。透明样细胞：类似于腺泡样细胞，但胞质不着色，PAS染色阴性。非特异性腺细胞：多边形，边界不清，合体样。
通常看不到典型核分裂象、无肿瘤性坏死和明显的多形性细胞；目前没有明确的组织学分级系统。
5.免疫表型：
肿瘤细胞表达CK7、DOG1、GATA3、S100、SOX10和NR4A3；p63、p40、SMA、GFAP、calponin、mammaglobin阴性。PAS胞质酶原颗粒阳性。
6.分子检测：
腺泡细胞癌中发生t(4;9)(q13;q31)易位，导致9q31上的NR4A3基因重排，是腺
泡细胞癌肿瘤发生的驱动基因。此外，最新研究强调了PON3：：LCN1和HTN3：：MSANTD3融合在AciCC中具有分子事件的意义。
7.预后及治疗：
腺泡细胞癌是涎腺的低度恶性肿瘤，预后较好。该肿瘤的主要治疗方式为手术切除肿物，10%患者有淋巴结转移倾向，影像学检查提示转移需要进行淋巴结清扫，术后可酌情予以放疗或化疗。
8.鉴别诊断：
1. 分泌性癌：肿瘤呈分叶状，具有纤维间隔，排列方式：实性巢状、微囊状、乳头状、滤泡状等，与腺泡细胞癌类似，肿瘤胞质丰富，淡染，嗜酸性分泌物；免疫组化通常表达mammaglobin、S100、Pan-TRK和GATA3，分子检测具有ETV6-NTRK3 融合。
2. 涎腺组织：正常涎腺组织呈分叶状，其间有脂肪组织分割，缺乏纤维性间质，除了腺泡组织外，还有导管系统。
3. 黏液表皮样癌：镜下主要由3种细胞即黏液样细胞、表皮样细胞和中间型细胞以不同比例构成。排列呈团巢状、片状或实性结构，一般不形成腺泡状结构，可见胞质内黏液，而非酶原颗粒。免疫组化DOG1、GATA3、S100、SOX10和NR4A3阴性，大部分肿瘤出现染色体易位t(11;19)(q21;p13)，形成CRTC1-MAML2融合基因。
4. 乳头状囊腺瘤：需与乳头状囊性结构的腺泡细胞癌鉴别，由多个扩张的囊腔或腺管状结构构成，其内有多个乳头状突起，具有双层结构，上皮细胞及基底细胞，表面衬覆单层或多层立方或柱状上皮细胞，可夹杂黏液细胞或嗜酸细胞。免疫组化上皮表达CK7、CK8和EMA；基底细胞表达P63、P40和CK5/6。
参考文献:
[1] 张晓红,刘晓江,张晓丽,等.涎腺腺泡细胞癌的临床病理学特征及分子遗传学分析[J].诊断病理学杂志,2023,30(01):49-53.
[2] Zhu L, Sun L, Zhang Y, et al. PON3::LCN1 and HTN3::MSANTD3 Gene Fusions With NR4A3/NR4A2 Expression in Salivary Acinic Cell Carcinoma. Am J Surg Pathol. 2024 Jun 1;48(6):681-690..
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