临床信息：
57岁，女性，主诉：双下肢乏力1周；
临床症状：
1周前无明显诱因突发双下肢乏力，伴行走踩棉花感，头晕、视物旋转，伴恶性、呕吐，伴视力下降；
全腹+胸部CT：双侧胸腔积液，伴右肺局部实变，纵膈多发肿大淋巴结，弥漫性肝损害，肝、肾体积增大，双肾体积增大，密度均匀，未见明显异常密度影及异常强化征象；
行肾脏穿刺活检；
组织形态学： 图1：低倍镜显示4条穿刺组织，局部可见正常的肾小管结构，肾小管间可见深染细胞巢； 图2：中倍镜显示肾小管间异型细胞巢状、结节状排列，破坏肾间质； 图3：高倍镜显示瘤细胞较大，核不规则、呈空泡状，胞浆边界不清，粉染，可见明显核仁，凋亡较多，瘤细胞周围可见基底膜样物质包绕。 图4：免疫表型，A.免疫组化显示瘤细胞CD3阴性；B.免疫组化显示瘤细胞弥漫表达CD20；C.免疫组化显示瘤细胞弥漫表达Pax5；D.免疫组化显示瘤细胞增殖指数约80%。 图5：免疫组化显示瘤细胞周边包饶CD31阳性的血管内皮，绝大多数瘤细胞位于血管内。
免疫表型总结：AE1/AE3（-），EMA（-），CD20（+），CD3（-），Pax5（+），CD79a（+），CD30（-），P53（野生型表达），Ki67（增殖指数约80%），c-Myc
（灶+，约30%），Bcl-2（灶+，约40%），Bcl-6（-）。
最终诊断：形态结合免疫组化结果，支持（肾脏）血管内大B细胞淋巴瘤；分子检测显示MYD88突变。
 
血管内大B细胞淋巴瘤
定义：血管内大B细胞淋巴瘤(Intravascular large B-cell lymphoma, IVLBCL)是一种结外侵袭性B细胞淋巴瘤，其特征是体积大的肿瘤B细胞几乎只在血管腔内生长。
亚型：可分为经典型、皮肤型、嗜血细胞综合征型；
发生部位：IVLBCL几乎可以累及任何器官。淋巴结受累少见。
流行病学：
经典型IVLBCL好发于成人，中位年龄为70岁，无性别偏好。皮肤型好发中位年龄为59岁，仅见于女性，在北美和西欧更为常见。噬血细胞综合征型主要在亚洲报道，平均年龄和性别分布与经典型相似。总的来说，该疾病的发病率为0.095 /百万，无地域差异，但临床表现有所不同。
发病机理：
肿瘤细胞局限于血管腔内的机制有很多，包括淋巴细胞运输、血管粘附和跨血管迁移的调节。肿瘤细胞缺乏粘附分子，包括CD29(整合素β -1)和CD54 (ICAM1)。参与跨血管迁移的各种趋化因子受体(CXCR5、CCR6、CCR7)和基质金属蛋白酶缺失或低水平表达。因此，肿瘤细胞能够粘附在内皮细胞上，但不能穿过血管壁迁移。MYD88和CD79B热点突变分别在大约一半的病例和三分之一到三分之二的病例中被报道。SETD1B(57%)和HLA-B(57%)突变也很常见。据报道，导致CD274 (PDL1)和PDCD1LG2 (PDL2)的结构变异是重现性的。总的来说，遗传景观表明构成性NF-κB激活和免疫逃避是IVLBCL的主要发病机制；因此，与免疫豁免部位的原发性大B细胞淋巴瘤(IP-LBCL)有生物学上的相似性。到目前为止，这个实体包括出现在中枢神经系统、睾丸和玻璃体视网膜间隙的病例。随着进一步证据的出现，IP-LBCL可能会纳入其他生物学上类似的部位特异性大B细胞淋巴瘤，包括IVLBCL。
大体表现：
 
皮肤受累可表现为橘皮样病变、变色、斑块、溃疡性结节和肿块形成。在脑部，大体可显示急性和/或陈旧性梗死、出血和坏死，中枢神经系统病变通常不明显。
组织病理学：
在小血管，特别是毛细血管的腔内，可以观察到具有泡状核和单个或多个明显核仁的大淋巴样细胞，常显示有丝分裂象。可表现为失黏附、聚集成团或边缘/贴壁生长模式。淋巴样细胞很少表现为间变性。在某些器官，如大脑，可能存在与血管腔阻塞相关的特征，如出血和梗塞。在噬血细胞综合征型中，存在不同程度的非肿瘤性组织细胞浸润，伴有噬血细胞的征象。肝、脾和骨髓最常受累。在骨髓中，血管内浸润通常较少。
免疫表型：
广谱B细胞标志物(CD20, CD79a)表达，常与CD5和PDL1 (CD274)共表达(20-40%)。大多数病例表达IRF4 (MUM1)(75-80%)，具有非生发中心B细胞免疫表型，大约13%的病例CD10阳性。
鉴别诊断：
鉴别诊断包括各种B细胞和T细胞淋巴瘤，包括外周T细胞淋巴瘤、NK/ T细胞淋巴瘤和KSHV/HHV8阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤，可能以血管内表现为主。但是，应根据其主要病变进行分类。
基本和理想的诊断标准：
基本标准：大的淋巴样细胞，具有中心母细胞、免疫母细胞或(很少)间变性形态;局限于血管腔内，特别是毛细血管；广谱B细胞标记阳性。
理想标准：潜伏期相关核抗原(LANA)免疫组化检测KSHV/HHV8阴性；EBV编码小RNA (EBER)原位杂交阴性。
预后与预测：
IVLBCL是一种侵袭性淋巴瘤。预后不良常因延误诊断而引起。皮肤型有更好的预后，可能与早期发现有关，而嗜血细胞综合征型则病程进展快(中位生存时间:2-8个月)。利妥昔单抗化疗能明显改善预后，3年总生存率为60-81% 。在中枢神经系统受累的病例中，以甲氨蝶呤为基础的化疗可能改善预后。
 
参考资料：
1. WHO Classification of Haematolymphoid Tumours, 5th edition.
2. Murase T, Nakamura S, Kawauchi K, et al. An Asian variant of intravascular large B-cell lymphoma: clinical, pathological and cytogenetic approaches to diffuse large B-cell lymphoma associated with haemophagocytic syndrome. Br J Haematol. 2000 Dec;111(3):826-34.
3. Rajyaguru DJ, Bhaskar C, Borgert AJ, et al. Intravascular large B-cell lymphoma in the United States (US): a population-based study using Surveillance, Epidemiology, and End Results program and National Cancer Database. Leuk Lymphoma. 2017 Sep;58(9):1-9.
4. Schrader AMR, Jansen PM, Willemze R, et al. High prevalence of MYD88 and CD79B mutations in intravascular large B-cell lymphoma. Blood. 2018 May;131(18):2086-2089.