人类表皮生长因子受体2（HER2）靶向治疗的显著临床获益彻底改变了各种人类实体瘤的临床治疗格局。因此，准确评估这些不同肿瘤类型中的HER2状态对于临床决策至关重要。严格遵守相应的HER2生物标记物测试指南及其更新（如果可用）对于准确评估至关重要。此外，了解HER2表达的异常模式对于避免不准确的评估也很重要。最近，发表在Histopathology杂志上的综述性文章：HER2 evaluation for clinical decision making in human solid tumours: pearls and pitfalls，讨论了在评估实体瘤中HER2状态以进行临床决策时的关键考虑因素，包括组织处理和HER2生物标志物检测的准备，以及病理学家对乳腺癌（BC）、胃食管腺癌（GEA）、结直肠癌（CRC）、妇科癌和非小细胞肺癌（NSCLC）中HER2检测结果的解读。由于篇幅限制，将通过2篇文章对该文献编译总结。
 
人类实体瘤HER2评分系统和判读

结直肠癌
评估HER2生物标志物状态的可能标准
虽然BC和GEA已经建立了共识指南，但CRC中HER2生物标记物状态的评估更具争议性，不同实验室使用了多种标准。这些潜在的解释指南包括HERACLES诊断标准、ASCO/CAP 2018 BC指南和CAP/ASCP/ASCO GEA指南。表3列出了CRC中HER2靶向药物的HERACLES试验中使用的HERACLES诊断标准。

表3，基于HERACLES诊断标准的结直肠HER2评分标准

免疫组织化学（IHC）染色模式	评分	HER2 IHC表达状态	需要进行原位杂交检测	HER2靶向治疗资格
无反应性	0	阴性	否	否
任何细胞微弱/隐约可见的染色	1+	阴性	否	否
<50%的肿瘤细胞具有中度的基底侧膜、侧膜或完整的细胞膜染色	2+	阴性	否	否
≤10%的肿瘤细胞具有强烈的基底侧膜、侧膜或完整的细胞膜染色	3+	阴性	否	否
≥50%的肿瘤细胞具有中度基底侧膜、侧膜或完整的细胞膜染色	2+	可疑	是	是，如果存在扩增
>10%但<50%的肿瘤细胞具有强烈的基底侧膜、侧膜或完整的细胞膜染色	3+	阳性	是	是，如果存在扩增
≥50%的肿瘤细胞具有强烈的基底侧膜、侧膜或完整的细胞膜染色	3+	阳性	否	是

 

•  HERACLES标准具有专门针对CRC开发的优点，但对于不同的IHC抗体克隆具有不同的结果。Ventana 4B5克隆效果最好，HercepTest偶尔会呈现假阴性结果。
•  值得注意的是，在HERACLES标准中只有≥50%的肿瘤细胞中出现强烈的（3+）染色才被认为是IHC阳性结果（图4）。IHC3+染色的肿瘤细胞≥10%但小于50%时，需要用FISH进行HER2扩增验证性检测。
•  许多病理学家和实验室使用BC或GEA指南，这些方法的优点是允许在Ventana 4B5和HercepTest克隆之间进行等效评估，但可能导致错误地高估HER2阳性结果， 
•  研究表明，根据HERACLES标准HER2阳性对生存率有显著影响，而使用GEA标准对生存率没有影响；然而，要明确回答这个问题，还需要做更多的工作。
•  总的来说，目前还没有明确的答案来回答哪些标准最适合用于CRC HER2生物标志物评估的问题，这突出了需要进一步的临床试验数据和临床医生和病理学家共同提出的指南建议。

“HER2低表达”CRC中 HER2生物标志物状态的评估
鉴于HER2在CRC中的评估已经存在争议，有理由怀疑“HER2低表达”也会在CRC中引起争议和观察者间的差异。这是一个新兴的话题，关于这一点的文献有限；然而，Lang-Swarz等人的一项研究表明使用HERACLES标准显示了“HER2低表达”状态与肿瘤微环境之间的关系，HER2评分1+或2+FISH阴性与HER2评分0相比，肿瘤浸润淋巴细胞较多，肿瘤出芽较少。
 
子宫浆液性癌（USC）
评估HER2生物标志物状态的可能标准

•  USC的HER2生物标记物评估不如BC和GEA标准化，而且争议更大。尽管子宫内膜癌中HER2生物标志物的评估一直在研究中，HER2过表达的肿瘤通常与较差的临床结果有关，但几份病例报告记录了使用曲妥珠单抗的治疗反应的结果并不一致。
•  文献中对子宫浆液性癌HER2过度表达发生率评估有很大差异（IHC为14%-80%；FISH 为21%-47%）。然而，由于肿瘤组织具有混合组织学、样本量小、检测方法和评分标准的差异，许多早期研究的结论受到限制。
•   Xu等人试图在一项使用美国食品药品监督管理局批准的标准IHC检测方法对88例纯USC进行研究，发现21.6%的患者存在HER2 IHC过表达和/或HER2 FISH阳性。
•  2013年，Buza等人使用了2007年HER2 ASCO/CAP BC检测指南发表了迄今为止最大的一项全面评估纯USC中HER2表达的研究（N=108），发现35%的病例表现出HER2 IHC过表达和/或HER2 FISH阳性。表明与当前乳腺癌特异性指南中使用的10%截断值相比，30%的截断值导致HER2 IHC测定和FISH HER2扩增之间的一致性更高。Buza等人还提出，横向和基底侧染色相当于完整的环周膜染色，用于确定阳性染色，类似于GEA。
•  II期随机多机构临床试验2020年发表了最新的生存结果，证实曲妥珠单抗在晚期或复发性HER2阳性USC患者中显著提高了无进展生存期和OS。根据这项试验的结果，国家癌症综合网（NCCN）更新了其指南，建议在卡铂-紫杉醇中添加曲妥珠单抗，用于晚期或复发性HER2过度表达的USC患者。
•  虽然没有提供正式建议，但在2023年3月，CAP建议实验室在其更新的妇科癌症患者样本生物标志物检测结果报告模板中使用Buza等人提出的USA特异性标准（表4），在没有更多确凿数据的情况下。这些USA特定的IHC评分标准在一项妇科病理学家的多机构一致性研究中显示出高度的观察者间一致性（总体一致性为72.3-83.3%; j=0.60–0.65），FISH评分标准与2018年临床试验中使用的HER2 FISH评分标准的一致性为99%，敏感性略有提高。这些标准在定义“HER2低表达”肿瘤方面的表现如何，以及HER2-靶向ADC对HER2阳性或“HER2低表达”USC的疗效，目前尚不清楚。

表4，CAP建议采用免疫组织化学（IHC）和荧光原位杂交（FISH）检测子宫浆液性癌HER2的报告标准

IHC结果	标准
阴性（0）	未观察到染色
阴性（1+）	任何比例的细胞中呈现模糊/隐约可见的不完整细胞膜染色，或<10%的肿瘤细胞呈现弱的完整的细胞膜染色
可疑（2+）	≤30%肿瘤细胞呈现强烈的完整或基底侧/侧膜染色，或大于或等于10%的肿瘤细胞呈弱至中等强度染色
阳性（3+）	超过30%的肿瘤细胞出现强烈的完整或基底侧/侧膜染色
FISH结果
阴性	HER2/CEP17比值<2.0和平均HER2拷贝数<6个/细胞核
阴性	HER2/CEP17比值≥2.0或HER2/CEP17比值<2.0，平均HER2拷贝数≥6个/细胞核

 
 
异常的HER2 IHC染色模式和ISH结果

•  侧膜/基底侧膜染色模式在USC中特别常见，约75%的HER2阳性病例报告了这种染色模式，尤其是腺样分化病例。
•  USC中HER2表达的肿瘤内异质性也特别常见（一些作者将其定义为涉及至少5%肿瘤细胞HER2表达强度至少两倍的变化），HER2异质性表达范围为31%至100%。研究表明，超过80%的HER2 IHC表达异质性的肿瘤通过FISH显示HER2基因扩增。17号染色体的多倍体和单体不常见，分别在16%和2%的USC病例中报道。图5显示了USC中HER2表达、侧/基底侧染色模式和完全膜染色的异质性示例。

图5。USC中HER2免疫组织化学染色，A肿瘤内异质性（100x）；B基底侧/侧膜染色（400x）；C完整的环周细胞膜染色（200x）
 
其他妇科恶性肿瘤中HER2生物标志物的表达

•  目前，没有随机临床试验数据支持在USC背景下将HER2靶向治疗用于妇科其他恶性肿瘤。然而，在其他妇科恶性肿瘤中也有HER2过表达的报道，这仍然是一个积极研究的领域。
•  研究（N=790）表明，HER2在30%的透明细胞癌、23%的癌肉瘤和21%的高级别子宫内膜样癌中过表达，而在低级别子宫内膜样癌中比例为11%。最近的文献已经确定了TP53突变和HER2扩增与高级别组织学（USC、透明细胞癌，癌肉瘤和高级子宫内膜样癌）子宫内膜癌的强烈关联，在高达95%的HER2阳性病例中存在TP53突变。
•  这些发现引发了关于对所有p53异常“浆液性”肿瘤进行HER2分析的讨论，而不是使用基于浆液性形态学鉴定方法。卵巢高级别浆液性癌的HER2阳性率远低于USC，仅在2%-4%的病例中观察到过表达/基因扩增，而在接受靶向治疗的患者中反应率较低。有限的数据也表明卵巢癌肉瘤中HER2阳性率低于10%。
•  据报道，在卵巢粘液性肿瘤，尤其是同时存在TP53突变的粘液性癌中HER2过表达/扩增频率较高。
•  宫颈癌中HER2过表达频率较低，一项荟萃分析估计HER2-IHC过表达的发生率为5.7%；然而，关于某些亚型宫颈腺癌是否会出现更高的过表达率，数据喜忧参半。
•  外阴乳腺外Paget病中HER2过表达率很高，从23%到80%不等。一些小系列病例报告描述了曲妥珠单抗（通常与紫杉醇联合）成功治疗晚期HER2阳性外阴Paget病患者。外阴鳞状细胞癌中HER2阳性率要低得多，约为1%-2%。

 
非小细胞肺癌

•  非小细胞肺癌中HER2（ERBB2）改变包括扩增和基因突变。HER2突变在女性、非吸烟者、亚裔人群中更常见，并显示出更高的脑转移发生率。与HER2扩增的肿瘤相比，HER2基因突变与更高的肝转移率显著相关。HER2基因扩增和MET扩增可能是耐药性的后天机制。
•  在高达38%的NSCLC中发现HER2 IHC蛋白过表达。HER2过表达在腺癌亚型中更常见，与较差的生存率相关，并且是早期NSCLC的不良预后因素；然而，在一项包含1217名非小细胞肺癌患者的荟萃分析显示，HER2 IHC蛋白过表达与HER2基因扩增没有显著相关性。HER2 IHC测定不适合为NSCLC中的HER2基因扩增提供预测信息。在评估基因扩增时，根据目前的GEA HER2评分系统，IHC或蛋白表达在预测治疗反应方面没有发挥重要作用。
•  欧洲医学肿瘤学会（ESMO）、NCCN和ASCO目前对HER2检测的建议：

· 不建议在NSCLC中常规使用IHC检测HER2蛋白。
· HER2突变检测作为检测更大的分子组合中的一部分，或在其他靶向致癌驱动因素检测结果为阴性的患者中检测HER2突变。此外，根据ESMO的建议，特别是在不可切除的NSCLC患者（II期或IV期）进行HER2突变检测，这些患者要符合以下三个标准中的两个：（i）腺癌或腺鳞癌，（II）从不吸烟者，或（iii）女性。
· 建议HER2扩增检测用于临床研究或评估EGFR-TKI耐药性。

表5中显示了上述各种实体瘤HER2生物标志物检测和评分系统的总结。随着HER2靶向疗法的治疗前景不断扩大，乳腺癌和其他实体瘤的HER2检测很可能会继续发展。试验结果显示，T-DXd在多种实体肿瘤类型中具有广泛的活性，包括尿路上皮、胆道、宫颈、子宫内膜、卵巢、胰腺以及罕见肿瘤组。这项研究证明，在先前治疗过的HER2表达肿瘤患者中，各种肿瘤类型都有持久的临床获益和有意义的生存结果，其中HER2评分3+人群的获益最大。这些令人兴奋的结果支持了HER2靶向治疗作为肿瘤不可知疗法在各种表达HER2的实体瘤患者中治疗潜力，对临床和病理学界具有巨大意义。

应用适当的评分系统和测试指南对于HER2生物标志物状态的准确评估至关重要。对实验室来说，同样重要的是要考虑目前使用的HER2 IHC检测方案的诊断和临床验证，因为许多方案都是实验室开发的测试，最初是为BC开发和验证的，但现在正广泛应用于其他实体瘤，如果这些方案没有针对其他实体瘤进行专门验证，在很大程度上对患者的安全性是未知和不确定的。此外，实施和参与HER2能力测试计划，专门测试在不同实体瘤中进行HER2生物标志物测定的能力，对于评估实验室性能和确保病理学家读数的准确性和可靠性，将是非常有价值的。

表5。用于人类实体瘤临床决策的HER2生物标志物检测和评分系统

人类实体瘤对HER2生物标志物检测的当前临床意义
检测目的	生物标志物检测方式	乳腺癌a	胃食管腺癌	结直肠腺癌	子宫浆液性癌	肺小细胞肺癌
HER2蛋白过表达	IHC	√	√	√	√	X
HER2基因扩增	ISH	√	√	√	√	X
HER2基因突（尤其是HER2外显子20突变）	首选NGS	X	X	X	X	√
评分系统		2018年ASCO/CAP指南	2016年CAP/ASCP/ASCO指南	没有通用的指南b	没有通用的指南c	没有通用的指南
缩写：ASCP，美国临床病理学会；ASCO，美国临床肿瘤学会；CAP，美国病理学家学会；HER2，人表皮生长因子受体2；IHC，免疫组织化学；ISH，原位杂交；NGS，下一代测序。
a 包括HER2阳性和HER2低表达乳腺癌
b已使用ASCO/CAP 2018乳腺癌指南、CAP/ASCP/ASCO 2016胃食管腺癌指南和HERACLES诊断标准
c已使用ASCO/CAP 2018乳腺症指南、CAP/ASCP/ASCO 2016胃食管腺癌指南和子宫浆液性癌特异性标准（CAP推荐）。

 
参考文献：
Huina Zhang, Brian S Finkelman, Mark G Ettel, Moises J Velez, Bradley M Turner &David G Hicks. HER2 evaluation for clinical decision making in human solidtumours: pearls and pitfalls. Histopathology 2024, 85, 3–19. DOI: 10.1111/his.15170.