病史：患者，女，21岁，初次妊娠。因“停经38周，胎动异常1周，发现胎心监护异常1小时”入院。
大体所见：胎盘一个，大小19*19*3.5cm， 上附脐带一条，长33cm，横径1.5-2.5cm，胎盘胎儿面尚光滑，脉络清晰，母体面为剥离面，部分剥离面附凝血块，胎盘切面查见一灰白灰红区域，大小3.5X3X1.5cm，局灶似坏死，质中。如下图标记处 取材时，如不仔细辨认，容易漏诊。
 
镜下所见： 图1  低倍镜下，查见大量出血坏死。
  图2   图3、图2：部分胎盘绒毛周围滋养叶细胞增生明显，伴非典型性。 图4 图5、图4：细胞滋养叶细胞和合体滋养叶细胞多在绒毛间隙弥漫性生长，部分融合成片。
  图6 图7、图6：细胞异型性大，核仁明显，染色质较粗，核分裂像易见 图8：KI-67约90%
 
免疫组化：P16（灶+），HCG（灶+），HPL（灶+），P63（灶+）。
 
病理诊断：胎盘内绒毛膜癌。
注：本患者子宫未发现明显病变，随诊至今，母婴恢复良好。

胎盘內绒毛膜癌是妊娠绒毛膜癌的一种罕见亚型，临床发病率极低。
妊娠绒毛膜癌定义:是由肿瘤性合体滋养叶细胞、中间滋养叶细胞、细胞滋养叶细胞组成的恶性肿瘤。
 
ICD-O编码:
9100/3 绒毛膜癌
部位:
妊娠绒毛膜癌通常发生在子宫中,很少发生在异位或转移部位，胎盘内绒毛膜癌主要发生在妊娠中晚期(包括接近足月妊娠期)的胎盘。
临床表现：
妊娠绒毛膜癌常见的表现包括在怀孕后数周至数年出现阴道流血以及血清 HCG水平的升高，胎盘内绒毛膜癌通常无临床症状，因此在临床诊断中容易漏诊，这一方面是由于临床未按照规定送检胎盘，另一方面是把病灶误认为梗死没有进行取材，或镜检时未发现等，直到在患者体内或在婴儿中发生转移才会有症状。
 
发病机制：
妊娠绒毛膜癌主要产生于水泡状胎块中，其他情况，比如自然流产或人工流产（25%）、正常妊娠(22.5%)或异位妊娠(2.5%)，临床研究发现多数患者都伴有妊娠史或水泡状胎块等，初次妊娠就并发胎盘内绒毛膜癌则是少见。
大体：
绒毛膜癌形成单个或多个暗红色的肿块，伴有大量出血和坏死，胎盘内绒毛膜癌在大体上看起来并不明显，疑似胎盘梗死或血栓，或在足月胎盘中形成的易碎的乳头状到实性的病变，因此，要对整个胎盘进行仔细检查，每隔5mm 切开检查，以排除胎盘内绒毛膜癌。
 
组织病理学:
绒毛膜癌的特征是浸润性、破坏性的单核滋养叶细胞、中间滋养叶细胞被多核滋养叶细胞包围形成的实性细胞巢，细胞异型性明显，核分裂较活跃，经常有出血、坏死和脉管浸润，镜下胎盘内绒毛膜癌不同于其他都位的绒毛膜癌，常规的绒毛膜癌无绒毛,而胎盘内绒毛膜癌可见异型性明显的滋养叶细胞围绕正常的胎盘绒毛生长,有时充满整个绒毛间隙,局部血流由于滋养叶细胞的阻断可导致肿瘤的梗死，良性和恶性滋养叶细胞之间存在过渡的情况。
免疫组化：
肿瘤性合体滋养叶细胞和中间滋养叶细胞表达HCG、HPL、inhibin、SALL4、MCMA、MUC4和P63，KI-67增殖指数通常很高（>90%）。
鉴别诊断：
1、胎盘部位滋养叶细胞肿瘤（PSTT）：植入部位中间滋养叶细胞肿瘤，浸润性生长，主要是单核样细胞呈巢或片状，有时可见多核细胞，肿瘤不呈双向生长模式（合体滋养叶细胞围绕单核样滋养叶细胞）。
免疫组化：HPL弥漫阳、CD146（MCAM）弥漫阳，HCG和inhibin灶阳、SALL4阴性，KI-67增殖指数5%-10%。
2、上皮样滋养叶细胞肿瘤（ETT）:绒毛膜型中间滋养叶细胞肿瘤，膨胀性生长，无双向生长模式。免疫组化：P63弥漫阳、inhibin弥漫阳、GATA3弥漫阳、HPL灶阳、CD146（MCAM）灶阳，SALL4阴性，Ki-67增殖指数>10%。
3、胎盘部位过渡（EPS）反应：植入部位中间滋养叶细胞增生，无肿块，Ki-67<1%.
4、胎盘部位结节或斑块（PSN）：绒毛膜型中间滋养叶细胞增生.
免疫组化：P63阳性、inhibin阳性、HPL阴性、CD146阴性、SALL4阴性、Ki-67低表达。
 
分子病理学：基因分型，包括微卫星（短串联重复序列）分析，有助于鉴别独特的父系等位基因的存在，对鉴别诊断生殖细胞起源的绒毛膜癌与非妊娠绒毛膜癌以及滋养叶细胞分化的体细胞癌有帮助。
预后：
化疗治愈率接近100%，并且与肿瘤的分期和预后评分有关。因胎盘内绒毛膜癌早期诊断较为困难，且常因转移病灶或胎儿异常被发现，因此要求临床与病理医师更要仔细，发现可疑病变时，常规送检胎盘组织并多处取材，在产后严密注意 HCG 水平，以做到早发现、早诊断、早治疗， 从而减轻患者的身心负担。
 
参考资料：
1、女性生殖系统诊断病理（学习笔记系列第3卷）
2、曾鸿，齐朝阳，郭凯，李翠婷.初次妊娠足月胎盘内绒毛膜癌1例［Ｊ］.现代诊断与治疗  2018  May 29(9)