一、病史：
女，86岁，左耳部增生物2+年，偶痛。手术所见：左耳垂部增生物，略破溃。

二、大体检查：
带皮瓣不整形组织一个，体积约0.7cm×0.5cm×0.4cm，皮瓣面积约0.7cm×0.4cm，皮瓣中央见一灰红模糊结节，直径0.4cm，高出皮面0.1cm，切面灰白实性质中。

三、镜下所见：
肿瘤与表皮相连，向真皮内浸润性生长，瘤细胞排列呈分叶状或巢团状，巢中央有明显向毛鞘角化倾向，巢周细胞呈栅栏状排列，瘤细胞明显异型性，核分裂易见，部分瘤细胞胞质透亮。 图1 低倍镜下肿瘤边界不清，向真皮内呈浸润性生长。 图2 肿瘤与表皮和毛囊皮脂腺结构相连，类似鳞状细胞癌，并可见毛发角化。 图3 肿瘤表面可见溃疡。
  图4,5瘤细胞分叶状或巢团状生长，瘤巢周围细胞呈栅栏状排列，周边有明显的结缔组织鞘围绕。
  图6 可见毛鞘角化倾向。 图7,8 瘤细胞显著的核多形性，高倍镜下见多个核分裂象。
  图9,10 瘤细胞胞质丰富，透亮，团块周边可见强嗜酸性的基底膜带。

四、免疫组化：
瘤细胞CK5/6（+），P63（+），EMA（灶性+），P16（斑驳状+），CD34（+），Bcl-2（少数+），P53（突变型），Ber-EP4（-），Ki-67（热点区约30%）。 图11  CK5/6阳性。 图12 P63阳性。 图13  EMA阳性。 图14 CK7阳性。 图15 Bcl-2少数细胞阳性。 图16 CD34阳性。 图17  P53阳性，突变型。 图18   Ki-67热点区约30%。

五、病理诊断：
“左耳垂”：皮肤附件源性的恶性肿瘤，结合组织学形态及免疫组化染色结果，符合毛鞘癌。

六、讨论：
1.定义
毛鞘癌（Trichilemmal carcinoma，TC）又称外毛根鞘癌，是一种罕见的毛囊漏斗部组织低度恶性低转移潜能肿瘤。
2.临床特征
好发于头面部等曝光部位。老年女性相对多见，平均年龄70岁。TC病因不明，可在烧伤瘢痕、日光性角化和鲍温病的基础上发生，也可发生在单器官移植的免疫抑制情况下。病程从数个月至数十年不等，最长可达 30 年，生长缓慢，但受刺激后可迅速增长。临床表现无特异性，通常为单发的浅褐色或红色丘疹、息肉样肿块、角化结节和表面溃疡的硬化斑块。
3.组织病理学
TC主要诊断标准为：①以毛皮脂腺单位为中心生长，呈分叶状/巢团状、梁索状结构，与周围间质界限分明；②外毛根鞘样细胞，尤其以不典型透明细胞为主要成分，至少部分区域异型明显，核大、深染，核仁明显，核分裂活跃，核分裂像≥4个/HPF，不见细胞间桥；③向周围呈“推挤”型浸润性生长，常浸润至真皮网状层乃至皮下组织；④外毛根鞘型角化。
次要诊断标准（提示或有助于诊断）：①肿瘤小叶与肿瘤内的毛囊外根鞘上皮相连；②同时伴有良性的外毛根鞘瘤；③小叶外周细胞栅栏状排列；④PAS阳性的增厚基膜；⑤透明细胞胞质PAS阳性；⑥单个细胞角化；⑦肿瘤细胞与毗邻的表皮之间有一个陡然的界面，两者之间缺乏过渡；⑧一般无血管、神经、肌肉浸润。
本例组织形态肿瘤细胞排列呈分叶状或巢团状，向真皮内呈浸润性生长方式；瘤细胞胞质透亮，提示肿瘤向外毛根鞘分化，且细胞明显异型，核分裂易见，甚至可见病理性核分裂像，提示恶性的可能性大，有的瘤巢中央可见毛鞘角化倾向，符合主要诊断标准中的全部选项。本例未进行PAS染色，但从形态学上可以看出，瘤巢周边有明显基底膜带围绕，有的瘤巢边缘细胞呈栅栏状排列，符合次要诊断标准的③、④项。综合形态学最终诊断为毛鞘癌。
4.组织化学和免疫组化
该肿瘤表达高分子量角蛋白，CEA和EMA通常阴性，偶有EMA表达的报道。但即便EMA阳性也不能协助诊断，因为皮肤附件肿瘤都有或多或少、阳性强度不一的表达。
肿瘤细胞胞质透亮，富含糖原，有文献报道PAS阳性可以作为毛根鞘癌的诊断标准之一，但在实际工作中，除了毛根鞘癌以外，透明细胞鳞癌及基底细胞癌也可以阳性，所以还是需要结合形态学改变来诊断。
也有研究显示CD34可以提示外毛根鞘细胞分化，阳性率较高，是诊断毛根鞘癌有用的标志物。平时工作中遇到的外毛根鞘肿瘤，CD34一般都有阳性，该抗体不是那种弥漫的瘤细胞阳性，而是呈灶性区域瘤细胞阳性表达，在形态学没法区分的时候，可以试一下。
毛鞘癌也可表达CK1、CK10、CK14和CK17，表明有毛囊漏斗分化。
5.鉴别诊断
包括透明细胞性鳞癌( squamous cell carcinoma，SCC) 、透明细胞汗腺癌、皮脂腺癌、基底细胞癌( basal cell carcinoma，BCC) 、恶性增生性外毛根鞘瘤( malignant proliferating trichilemmal tumor，MPTT) 等。
5.1透明细胞性鳞状细胞癌( squamous cell carcinoma，SCC) ：
TC 病理可见分叶状结构，周围细胞呈栅栏状排列，肿瘤细胞与相邻表皮有陡然的界面，可见毛鞘角化现象; 而 SCC 则缺乏该结构，细胞之间可见细胞间桥，其中心可见角化珠，肿瘤小叶中无毛鞘角化现象，可予鉴别。
5.2透明细胞汗腺癌：
表现为真皮内肿瘤结节，好发于面部和四肢; 组织学改变示肿瘤主要由分叶状上皮组成，偶尔弥漫性生长或形成囊腔; 其特征性的改变为胞质内出现导管分化，特别是汗孔癌的多孔性导管，HE上与毛鞘癌区别明显，必要时可借助淀粉酶消化的 PAS 染色、EMA 或 CEA 阳性，可与 TC 鉴别。
5.3皮脂腺癌：
皮脂腺癌的透明细胞内含多泡性脂质，具有泡沫样外观，脂肪染色阳性，而 PAS染色阴性。
5.4基底细胞癌( basal cell carcinoma，BCC)：
 来源于毛囊的基底细胞层和外根鞘，典型病理表现为基底样细胞团块，可见边缘栅栏排列的肿瘤细胞和肿瘤团块周围的收缩间隙。黏液的大量聚集会产生囊状结构，但无外毛根鞘角化物质包绕而形成的角质囊肿。
5.5恶性增生性外毛根鞘瘤( malignant proliferating trichilemmal tumor，MPTT)：
主要成分为棘细胞样鳞状细胞，而TC病理细胞主要成分为外毛鞘样透明细胞，且 MPTT 病情发展迅速，同样好发非头皮部位，可予鉴别。
6. 治疗及预后：
尽管TC为恶性肿瘤，组织形态学上为侵袭性生长，但其病程非常缓慢，少见远处转移，主要的治疗手段是手术，应完整切除甚至局部扩大切除确保切缘干净以防止局部复发。而术后随访有助于早期诊断复发和远处转移。
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9.部分文字内容来源于网络。