一般资料
老年男性，腹痛一天入院，既往体健，右下腹持续性绞痛，影像学提示阑尾炎，临床以“急性阑尾炎”收住入院。
（阑尾）送检阑尾组织两段，部分区域临床已剖开，其一长3cm，直径1.5cm，其二长4cm，直径1cm，浆膜面灰红色，切面灰红色，结构不清，未触及明确淋巴结。
图2：阑尾横切面，低倍镜下可见深染的细胞条索在肌壁间散在分布，肿瘤细胞在黏膜下生长，呈同心圆状浸润阑尾壁全周，界限不清楚。
图3：阑尾横切面，稍高倍镜下可见深染的细胞条索在黏膜下肌壁间散在分布，局灶可见小管状结构，也可见簇状排列的杯状细胞样细胞，无管腔结构。可见轻度的结构紊乱或管腔融合现象。
图4：阑尾盲端纵切面，低倍镜下可见深染的细胞条索在粘膜下散在分布，局灶呈小腺管样，可见促纤维性的间质
图5：肿瘤细胞呈条索状在肌壁间散在分布，局灶呈小腺管样，可见无管腔结构的肿瘤细胞簇，可见促纤维性的间质。
图6：肿瘤细胞呈条索状、小腺管样分布于阑尾管壁内，局灶区域可见簇状排列的杯状细胞样细胞，无管腔结构。
图7：高倍镜下，簇状排列的杯状细胞样细胞，无管腔结构。可见小腺管结构紊乱或管腔融合。部分肿瘤细胞胞浆嗜酸性，部分肿瘤细胞内含丰富的黏液。
图8：低倍镜下，阑尾肌壁部分区域可见黏液湖，黏液湖中可见异型腺体及散在肿瘤细胞。
图9：异型腺体及散在肿瘤细胞漂浮于黏液湖中，部分肿瘤失去了管状或簇状生长模式，类似于印戒细胞癌或其他类型的腺癌。
图10：肿瘤细胞呈腺管状、筛状、片状漂浮在黏液湖中。
图11：肿瘤细胞呈条索状或簇状分布于阑尾肌壁内，部分呈单个散在浸润，类似于印戒细胞癌。
图12：高倍镜下，肿瘤细胞呈杯状或印戒样形成复杂或融合的腺管状、筛状、片状。
AE1/AE3（+），CK20（+），CK7（-），CgA（-），Syn（灶+），CD56（灶+），CEA（+），MUC-2（+），CDX-2（+），S100（未查见明确神经侵犯），D2-40（未查见明确淋巴管侵犯），CD34（未查见明确血管侵犯），Ki-67（增殖指数50%），PAS染色（+）
（阑尾）恶性肿瘤，形态结合免疫组化结果诊断阑尾杯状细胞腺癌，3级，肿瘤侵及浆膜下层，紧邻浆膜，距浆膜最近距离约0.1mm；切缘查见癌组织；未见脉管侵犯，未见神经侵犯；阑尾周围纤维脂肪组织呈急性化脓性炎。
【右半结肠切除标本】回盲部查见少许异型的粘液腺体，结合病史符合阑尾杯状细胞腺癌。回盲部淋巴结（0/15）为查见转移癌。
病理分期：AJCC（2017第8版） pT3N0Mx。
阑尾杯状细胞腺癌（appendiceal goblet cell adenocarcinoma）
阑尾杯状细胞腺癌是一种具有双重分泌特征的恶性上皮性肿瘤，是由黏液杯状细胞以及数量不等的神经内分泌细胞和潘氏细胞组成，通常排列呈类似于小肠隐窝的小管。
不推荐：杯状细胞类癌；隐窝细胞癌；微腺癌；腺类癌。
通常表现为阑尾炎或非特异性腹痛症状，但也可在因其他原因而切除的阑尾中偶然发现。也可表现为腹部包块。
无性别差异，30-85岁的成年人多见，平均年龄为50-60岁。
在一项研究中，杯状细胞腺癌的基因谱系显示了WNT信号通路的基因突变（USP9X、NOTCH1、CTNNA1、CTNNB1、TRRAP）。其他研究显示染色质重组基因的突变，包括ARID1A、ARID2、KDM6A和KMT2D（MLL2）。一部分病例出现与胃印戒细胞癌相关的基因突变，如CDH1和RHOA。结直肠腺癌典型的基因突变（KRAS、APC、SMAD4）在杯状细胞腺癌中很少见。高级别杯状细胞腺癌中有可能出现TP53突变。
阑尾大致正常或增粗，阑尾壁局限性增厚，大体检查很容易被忽略。高级别的、大的肿瘤可表现为浸润性的、质硬的结节。
诊断杯状细胞腺癌，肿瘤至少表现出经典的低级别杯状腺癌的成分。肿瘤细胞在黏膜下生长，黏膜一般不受累，呈同心圆状浸润阑尾壁全周，界限不清楚。
典型的低级别杯状腺癌呈小管状，小管由黏液杯状细胞、不同数量的神经内分泌细胞和具有颗粒状嗜酸性胞质的潘氏细胞组成，也可表现为簇状排列的杯状细胞样细胞，无管腔结构。有时可见轻度的结构紊乱或管腔融合现象，细胞核异型性不明显，核分裂像少见，可见多少不等的细胞外黏液成分。
高级别的组织学特征包括：高级别肿瘤的特征是失去了管状或簇状生长模式，类似于印戒细胞癌或其他类型的腺癌。浸润的肿瘤细胞为单个黏液细胞或非黏液细胞，复杂或融合的腺管状、筛状、片状及大量杯状或印戒样细胞的聚集。在某些病例中，可以见到普通的腺癌，不规则的腺体内衬恶性柱状细胞。高级别区域可见促纤维间质反应、高级别细胞学特征、核分裂像易见、大量病理性核分裂象和坏死（肿瘤性坏死）。
不同肿瘤中的神经内分泌细胞所占比例不同。当神经内分泌成分占优势时，与传统的“NET”难以区分；而当神经内分泌成分不显著，且肿瘤细胞类似于印戒细胞癌时，只有进行神经内分泌标记物染色才能明确诊断。
神经侵犯在所有级别的肿瘤中都很常见，对预后没有影响。淋巴管侵犯在高级别肿瘤中更为常见。CgA和Syn的染色显示不同数量的神经内分泌细胞，但是神经内分泌标记物染色对于诊断不是所必需的。
2级：低级别病变50%~75%，高级别病变25%~50%。
A.低级别病变，阑尾壁管状结构弥漫浸润性生长；B.可见管状和小巢状结构，可见杯状细胞；C.小而边界光滑的肿瘤细胞巢被较疏松的黏液间质包绕，可见散在印戒样细胞和细胞内黏液；D.部分肿瘤细胞强阳性表达Syn；E.Ki-67阳性指数为10%；F.阿辛蓝染色显示部分肿瘤细胞内含有丰富的细胞内黏液；G.高级别病变，肿瘤在黏膜下层及固有肌层内浸润性生长，同心圆状浸润阑尾壁，肿块界限不清；H.高级别病变，阑尾黏膜腺体未受累，隐窝基底部与癌巢相连。部分肿瘤细胞呈弥漫分布，部分呈小巢状、小梁状排列，同时可见部分低级别病变成分；I.高级别病变，肿瘤细胞大小较为一致，部分呈印戒样；J.部分肿瘤细胞表达CgA
Syn、CgA、CD56、NSE染色可显示多少不等的神经内分泌细胞，但并非诊断所必需，同时表达CEA、CK19、CK20、CDX-2和MUC2。Ki-67增殖指数一般不高于20%，瘤细胞黏液染色往往阳性，显示细胞内或细胞外的黏液。
基本特征：小管状黏液杯状细胞、神经内分泌细胞和具有颗粒状嗜酸性胞浆的潘氏细胞，轻度核异型，核分裂少见；也可见融合的小管、细胞簇，具有黏附性的杯状细胞；细胞外黏液（可能丰富）；肿瘤细胞累及阑尾壁一周，无促纤维间质反应。
基本特征：浸润的肿瘤细胞为单个黏液细胞或非黏液细胞；复杂融合管状、筛状、片状结构以及大量聚集的杯状或印戒样细胞；具有高级别细胞学特征；常有大量非典型核分裂像和坏死（某些病例中可见普通腺癌成分）；促结缔组织增生性间质反应。
异型性大，核分裂象多，癌巢不规则，无一定的生长模式，不表达Syn、CgA等神经内分泌标记或仅为散在阳性。
易与高级别阑尾杯状细胞腺癌类癌混淆，但印戒细胞癌肿瘤细胞黏附性差，呈单个浸润，无低级别阑尾杯状细胞腺癌成分，印戒细胞癌具有广泛分布的高级别细胞学特征的印戒细胞（>50%），细胞黏附性差、杂乱生长。印戒细胞癌一般不表达Syn、CgA 等神经内分泌标记。印戒细胞癌与高级别杯状细胞腺癌的不同之处在于缺少可识别的低级别杯状细胞腺癌成分。
多排列呈实性巢团状、器官样、片状、梁索状等结构，无杯状细胞或印戒样细胞成分，细胞内无黏液空泡结构，无潘氏细胞。神经内分泌标志物弥漫阳性。
可见显著的黏液湖形成,黏液湖中可见片状、巢团状或条索状肿瘤细胞，神经分泌标志物阴性或仅散在阳性。
预后取决于肿瘤的分期和分级。尽管在一项研究中，多达1/3的低级别杯状细胞腺癌患者出现了转移，但大多数低级别杯状细胞腺癌的患者均属于I或II期，相反，50%-70%的高级别杯状细胞腺癌属于IV期。最常见的传移部位是腹膜、大网膜、腹壁和卵巢。低级别肿瘤的总生存时间为84-204个月，中级别肿瘤为60-86个月，高级别肿瘤为29-45个月。在一项研究中，细胞减灭术和腹腔热灌注化疗（HIPEC）不能改善高级别杯状细胞腺癌患者的生存率。
参考文献
[1]WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO classification of tumours of digestive system[M]. Lyon: IARC Press, 2019.
[2] 临床病理诊断与鉴别诊断.消化道疾病.李增山-北京：人民卫生出版社.2020.8
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