膀胱镜检查：膀胱左侧输尿管开口上方1cm处可见3个水草样肿瘤，大小分别为2.0cmx1.0cm，1.0cmx1.0cm，1.2cmx1.0cm，膀胱右侧壁可见大小1.5cmx1.5cm的菜花样肿物，膀胱颈7点钟方向可见大小1.0cmx1.0cm的水草样肿物。

辅助检查：
泌尿系CT示：膀胱双侧壁局部增厚，结节状突起，增强扫描明显强化。

大体检查：
膀胱肿瘤：灰白色不整形碎组织一堆，大小2.2cmx2.0cmx0.5cm。

镜下所见：
肿瘤细胞呈实性片状排列，部分区域可见乳头状结构，部分区域细胞失黏附，细胞与细胞之间出现明显空隙。肿瘤细胞胞质丰富、嗜酸性；细胞核位于中央或偏位，类似于浆细胞样形态，部分细胞染色深，类似于单核样淋巴细胞，局部区域细胞异型性显著，可见多核瘤巨细胞；部分区域核分裂象易见。

 

肿瘤呈实性片状，部分区域细胞失黏附。

 

部分区域呈乳头状，可见纤维血管轴心。

 

肿瘤细胞胞质丰富、嗜酸性；细胞核位于中央或偏位，类似于浆细胞样形态，局部可见多核的瘤巨细胞。

免疫组化特征：
GATA3（+）、CK7（+）、p53（突变型表达）、HER2（2+，阳性结果不确定，建议做FISH检测）、E-cadherin（-）、CgA（-）、Ki67阳性指数约60%。

 

肿瘤细胞GATA3阳性

 

p53弥漫阳性

 

Ki67阳性指数约3%。

 

E-cadherin（-）

病理诊断：（膀胱肿瘤）浆细胞样尿路上皮癌

1. 定义：

浆细胞样尿路上皮癌（Plasmacytoid urothelial carcinoma，PUC）是浸润性尿路上皮癌的一种侵袭性亚型，肿瘤细胞核偏位，类似浆细胞和/或单核样细胞。

ICD-O编码：8122/3

2.临床特征：

浆细胞样尿路上皮癌是尿路上皮癌的一种罕见组织学亚型，占比<1%，好发于老年人，60-85岁，男性多见，最常见于膀胱，少部分可发生于输尿管。临床表现以无痛性肉眼血尿为首发症状，膀胱镜下见黏膜充血、糜烂，表面黏膜凹凸不平，形成外生性水草状或菜花样肿物。

3.大体表现：

肿瘤多为单发，少数可多发，大小1.5cm至6cm不等，呈外生性肿物，部分表现为膀胱黏膜弥漫性浸润，导致膀胱壁增厚，或形成“皮革”样改变。

4.组织学表现：

肿瘤细胞呈浆细胞样、印戒样或黏附性差的单核样细胞。癌细胞间黏附性较差,呈条索状、巢状、片状或无规则分布于疏松或黏液样基质中。瘤细胞胞质嗜酸或透明，细胞核位于中央或偏位，染色质深染，细胞异型性变化较大，可出现多核瘤细胞，部分细胞核偏位明显，呈印戒样细胞，但其缺乏印戒细胞癌中的细胞内黏液，常伴有高级别的普通型尿路上皮癌成分。

5.免疫表型：

肿瘤细胞表达GATA3、CK7、CK20、Uroplakin Ⅲ、p63，p53突变型表达，部分可表达CD138（不作为诊断依据）。E-cadherin弱阳性或阴性（提示细胞黏附性差），特殊染色PAS阴性。Ki-67增殖活性高，常>20%。

6.分子检测：

分子遗传学方面，浆细胞样尿路上皮癌CDH1体细胞突变，CDH1启动子发生高甲基化，TERT 启动子高频突变。缺乏RB基因的表达，提示RB基因功能异常在浆细胞样尿路上皮癌的发生发展中起重要作用。

7.预后及治疗：

浆细胞样尿路上皮癌属于高度侵袭性的恶性肿瘤，转移率高，预后较差，59%的病例侵犯膀胱壁，27%侵犯腹膜或其他邻近器官。

8.鉴别诊断：

1. 髓外浆细胞瘤：肿瘤性浆细胞表现为成熟的浆细胞，细胞核偏位，胞质丰富嗜酸性，核浆比大、染色质粗，形态学与浆细胞样尿路上皮癌相似，但周围无经典的尿路上皮癌，免疫组化表达CD45、CD138、CD38，Kappa或Lambda呈轻链限制性表达，而CKpan、GTAT3、p63等标记物阴性。

2. 恶性黑色素瘤：恶性黑色素瘤可呈现核偏位的浆细胞形态，但恶性黑色素瘤细胞异型性大，核仁明显，部分可见胞质内色素颗粒。免疫组化表达S100，HMB45，Melan-A等黑色素标记物。

3. 副神经节瘤：可发生于膀胱，呈小巢状或器官样排列。瘤细胞圆形，胞质丰富、颗粒状，核圆形，可见散在分布的大细胞核或奇异核（可能为退变的肿瘤细胞）。免疫组化不表达上皮性标志物，神经内分泌标志物如CgA、Syn、CD56阳性，肿瘤巢周围可见S100阳性的支持细胞。

4. 转移性印戒细胞癌：消化道印戒细胞癌转移至膀胱或泌尿系统，形态类似浆细胞样尿路上皮癌，结合临床病史，免疫组化转移性印戒细胞癌表达上皮标记物，胞质内黏液PAS阳性，而GATA3，Uroplakin Ⅲ等尿路上皮标记物阴性。

参考文献:

[1] Jibril A, Stevens AC. Plasmacytoid Urothelial Carcinoma of Ureter with Retroperitoneal Metastasis: A Case Report. Am J Case Rep. 2018 Feb 13;19:158-162.

[2] Takada-Owada A, Nozawa Y, Onozaki M, et al. Plasmacytoid urothelial carcinoma of renal pelvis with positive zinc finger E-box-binding homeobox 1: a case report. Diagn Pathol. 2020 Oct 8;15(1):124.

[3] 吴玲玲,夏燕,封扬,等.浆细胞样尿路上皮癌10例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2022,38(04):438-443.