病史：男性，76岁，患者出现胸闷、气短两月余，伴有眼睑下垂、肢体无力感，影像学检查发现前纵隔占位性病变。

病理检查 肉眼观：灰黄灰红包块一枚，体积：5.5cm×4.5cm×3.8cm，包膜完整，切面灰白、实性、质硬，切面可见灰白色纤维间隔，呈结节状外观。

镜下特征：肿瘤由纤维间隔分隔，呈分叶状生长模式。肿瘤由两种成分组成，一种为缺乏淋巴细胞的梭形细胞成分，瘤细胞呈实性、束状、席纹状排列；另一种为富于淋巴细胞的成分；两种成分混合排列。 图1：低倍镜下（1X），肿瘤组织被纤维间隔分隔成结节状，肿瘤由两种不同的染色模式，中间区域的肿瘤组织染色较淡（A区），可见较多微囊形成；下方的肿瘤组织染色较深，弥漫片状排列。 图2：中倍镜下（20X），A型成分（图左）与B型成分（图右）相混合，由纤维间隔分隔。 图3：低倍镜下（4X），A区肿瘤细胞弥漫片状排列，可见大小不等的微囊形成。 图4：中倍镜下（20X），A区肿瘤细胞结构多样，瘤细胞排列呈实性片状、束状、席纹状或车辐状。   图5：高倍镜下（40X），A区肿瘤细胞呈梭形和卵圆形，细胞核温和，可见小核仁，核分裂象少见。 图6：低倍镜下（10X），B区肿瘤细胞为淋巴样细胞，弥漫片状排列。 图5：高倍镜下（40X），B区肿瘤细胞核呈圆形至卵圆形，深染，染色质细腻。 图6：低倍镜下（10X），肿瘤组织突破纤维性被包膜侵犯至周围脂肪组织。
 
免疫组化结果：
阳性标记：CD20（散成B淋巴细胞+）、CD3、CD4、CD5、CD8、CK19、CK5/6、CKpan、p63、TDT（未成熟T淋巴细胞+）、Ki-67（+，热点区约90%）
阴性标记：CD117
  图1：低倍镜下（10X），A区（左）与B区（右）肿瘤细胞不同程度均表达CKpan标记。 图2：低倍镜下（10X），A区（左）与B区（右）肿瘤细胞不同程度均表达p63标记。 图3：低倍镜下（10X），A区（左）与B区（右）肿瘤细胞不同程度均表达CK5/6标记。 图4：低倍镜下（10X），CD3显示B区主要为T淋巴细胞；A区仅见少量T淋巴细胞。 图5-6：中倍镜下（20X），A区与B区内均可见少量异常表达CD20的肿瘤细胞。 图7：低倍镜下（10X），TDT免疫组化标记显示未成熟T淋巴细胞主要位于B区。 图8：低倍镜下（10X），A区与B区肿瘤细胞均不表达CD117标记
最终诊断：
（纵隔）AB型胸腺瘤，肿瘤侵犯包膜及周围脂肪组织。手术切缘未查见肿瘤组织。
 
讨论
定义：AB型胸腺瘤是一种胸腺上皮性肿瘤，它由两种成分构成，一种是淋巴细胞稀少的梭形细胞成分（A型）；另一种是淋巴细胞丰富（B型）的成分伴有明显的不成熟T细胞细胞。两种成分以不同比例组成。
ICDO编码：8582/3
发病部位：好发于前纵隔。
临床特征：与其他胸腺瘤一样，AB型胸腺瘤常伴有多种副肿瘤自身免疫性疾病，其中重症肌无力最为常见。大约18-25%的AB型胸腺瘤与重症肌无力相关。纯红细胞发育不全也有报道。其他患者表现出与肿块病变相关的症状，或在影像学检查中偶然发现有纵隔肿瘤。AB型胸腺瘤的影像学特征与其他类型胸腺瘤类似，通常表现为轮廓清晰的圆形或分叶状肿块，质地均匀，但也可见异质性、钙化和囊性改变。
流行病学：AB型胸腺瘤是最常见的胸腺瘤亚型之一，约占25%（范围15-43%），发病年龄为57岁（范围：11-89岁），女性略占优势。
病理特征：
大体特征：AB型胸腺瘤通常界限清楚、有包膜，切面坚硬，可见粗细不等的纤维条索将肿瘤分隔成大小不等的结节状。肿瘤直径70-80mm。
镜下特征：肿瘤通常界限清楚，有包膜，呈分叶状生长模式。由淋巴细胞缺乏的、梭形的A型成分和富含淋巴细胞的B样成分组成，伴有明显不成熟T细胞。这些成分既可以形成离散的、独立的小叶，也可以错综复杂地混合在一起。A型胸腺瘤的各种组织学形态特征均可在A型成分中看到。此外，A型成分可分布于富含淋巴细胞的结节（B样成分）周围和之间（如细胞纤维间隔）。B样区域不同于B1、B2或B3型胸腺瘤。肿瘤细胞小呈卵圆形、胖梭形或多边形，细胞核圆形至卵圆形，染色质分散，核仁不明显。B2型胸腺瘤肿瘤细胞所特有的具有明显核仁的大、泡状核罕见。通常可见到如下三种情形。一种是A型成分为主，淋巴细胞较多，不可计数，该类型常见；第二种较次之，A区和B区分开；第三种情形较少见，A区、B区混杂，梭形A区肿瘤细胞穿插于B区内。AB型胸腺瘤髓质岛很少见，Hassal小体一般不存在，一般无血管周围间隙。
免疫表型：广谱细胞角蛋白、CK19和p63/p40的免疫组化染色结果显示上皮成分致密排列，尤其是在淋巴细胞丰富的区域。细长的梭形细胞常呈Vimentin和EMA强烈阳性，而细胞角蛋白呈弱至中度阳性。在A型和B型区域均可见CD20异常表达的肿瘤细胞。CD20阳性的B细胞和desmin阳性的肌样细胞通常不存在。相关淋巴细胞主要为TDT阳性的未成熟CD3阳性T细胞。上皮细胞无CD5表达。肿瘤上皮中Ki-67增殖指数通常很低。
分子特征：AB型胸腺瘤与A型胸腺瘤相关，但不完全相同。AB型胸腺瘤中最常见的遗传改变与A型胸腺瘤中观察到的遗传改变重叠，但更频繁和更复杂。这些共同改变包括2、4、6p25.2-q25.3和13号染色体的缺失  。此外，A型胸腺瘤和AB型胸腺瘤具有GTF2I的频繁突变，以及染色体19q13.42上一个microRNA簇的过表达被认为可以增强PI3K/AKT/mTOR信号传导。
预后：5年和10年的总生存率为80%-100%。大多数AB型胸腺瘤可以通过根治性手术治愈。复发和转移很少见，但确实存在。
诊断标准：
基本条件：
1.具有分叶状生长模式的胸腺肿瘤
2.梭形细胞成分为主、淋巴细胞缺乏的A型成分混合淋巴细胞丰富的B型成分
3.胸腺上皮细胞淡染，呈梭形、卵圆形或局灶性多角形，未成熟T细胞呈局灶性或弥漫性分布
4.A型肿瘤区域伴局灶性淋巴细胞性间质，其中淋巴细胞计数困难，≥10%的区域显示TDT阳性T淋巴细胞浸润，应归类为AB型胸腺瘤
理想条件：
免疫组织化学染色评估TDT阳性细胞密度，排除A型胸腺瘤
 
鉴别诊断
1. A型胸腺瘤：AB型胸腺瘤除A型区域外，尚有多少不等的B样区（即淋巴细胞丰富区）；而A型胸腺瘤不伴有或仅有少量不成熟淋巴细胞。当组织学形态类似A型胸腺中出现淋巴细胞丰富区（TDT阳性的淋巴细胞不可数）或>10%的肿瘤细胞区域具有中等程度的TDT阳性的T淋巴细胞浸润时，则诊断为AB型胸腺瘤。
2. B1型胸腺瘤：B1胸腺瘤的组织结构类似正常胸腺，表现为上皮性肿瘤细胞散在分布于大量增生的未成熟的淋巴细胞中，肿瘤性上皮细胞一般不成团。肿瘤组织中常可见淡然的髓样分化区。髓样分化区没有或仅有很少的不成熟淋巴细胞，取而代之的是成熟的B细胞和T细胞，可见Hassall小体和肌样细胞。
3. B2型胸腺瘤：B2型胸腺瘤上皮性肿瘤细胞成分明显较多，细胞排列成团（要求有≥3个连续存在的肿瘤细胞），且B2型胸腺瘤可见较多的血管周围间隙。
4. B3型胸腺瘤：肿瘤细胞常被粗细不等的纤维条索分隔呈多结节状。上皮呈片状分布，形态温和，夹杂少量淋巴细胞；可见明显的血管周围间隙，部分肿瘤细胞可沿血管周围间隙呈栅栏状排列；背景中可有少量TDT阳性T淋巴细胞。
5. 胸腺鳞状细胞癌：肿瘤细胞呈大的多角形，异性性明显，核呈空泡状或深染，核仁明显，胞质嗜酸性，核分裂象易见，瘤细胞呈巢片状、岛状或条索状排列，大部分病例表达CD5和CD117标记。
参考文献：
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2. 临床病理诊断与鉴别诊断——气管、肺、胸膜及纵隔疾病，王恩华、张杰主编。
3. Meurgey, A, Girard, N, Merveilleux du Vignaux, C, et al. Assessment of the ITMIG Statement on the WHO Histological Classification and of the Eighth TNM Staging of Thymic Epithelial Tumors of a Series of 188 Thymic Epithelial Tumors. J THORAC ONCOL. 2017; 12 (10): 1571-1581.
4. von der Thüsen, J. Thymic epithelial tumours: histopathological classification and differential diagnosis. HISTOPATHOLOGY. 2023; 84 (1): 196-215.
5. Kar, A, Pandita, A. Type AB thymoma with an atypical type a component – a case report PATHOLOGY. 2021; 53 S31.