——声明：仅供医疗专业人士参考
编者按：《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南(2021版)》近期已在《中华病理学杂志》发表。本指南基于国内临床实践数据及结合中国国情，以国内上市靶向治疗药物及体外诊断检测试剂为导向制定，重在对分子病理检测临床实践的指导。为了更好地让读者理解指南，阿斯利康联合91360智慧病理网邀请国内临床及病理专家就本指南中的相关问题进行解读。本期91360智慧病理网邀请复旦大学附属肿瘤医院病理科周晓燕教授对本指南中NSCLC中罕见的基因变异及其临床意义，以及相关的检测方法进行介绍。 医学博士，主任医师，博士生导师
复旦大学附属肿瘤医院病理科副主任
复旦大学附属肿瘤医院病理科分子病理室负责人
中华医学会病理学分会分子病理组组长
卫建委PQCC分子病理质控组副组长
中国抗癌协会病理学分会分子病理协作组副组长
全国卫生产业企管协会实验医学专委会病理专业委员会副主任委员
上海市医学会分子诊断专科分会副主任委员
上海市遗传学会遗传与分子诊断专委会副主任委员
上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会常务委员
上海市临检质控中心 分子诊断技术评审专家
上海市病理质控中心分子病理组组长
主要从事分子病理诊断及研究，致力于分子病理新技术建立、新项目开展及其质量管理。 　　近年来，随着分子病理诊断技术及靶向药物研发不断进步，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的靶向治疗获得了长足进展，NSCLC患者术后靶向治疗的客观缓解率及无进展生存时间显著延长，生活质量也稳步提高。研究确定我国NSCLC患者基因变异类型，选择准确、快速、价格具有优势的基因检测方法，筛选适合靶向用药的患者对NSCLC临床诊疗具有积极意义。
　　我国NSCLC患者中，肺腺癌常见变异基因包括EGFR（45%-55%）、KRAS（8%-10%）、ALK（5%-10%），这些基因改变研究较为深入，其临床诊疗与靶向药物研究均已取得较多成果。除上述高频基因变异外，NSCLC中还可检出少见基因变异，包括ROS1（2%-3%）、MET（2%-4%）、HER2（2%-4%）、BRAF（1%-2%）、RET（1%-4%），以及罕见基因变异NTRK（<1%）、NRG1/2（<1%）、FGFR2（<1%）等^[1-2] 。这些少见或罕见基因变异在NSCLC治疗中的意义有些已明确，其靶向药物在国内已经上市或正在上市申报中，有些仍有待进一步明确，其靶向治疗药物在国内尚未上市，效果同样有待证实。尽管如此，基于我国NSCLC患者的庞大基数以及发病率逐年升高的流行病学现状，研究明确上述少见基因改变对NSCLC患者预后以及靶向治疗仍然具有重要意义。
　　ROS1又名c-ros肉瘤致癌因子-受体酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1 , receptor tyrosine kinase），NSCLC中约2%~3%的患者具有ROS1基因重排。与EGFR、ALK类似，ROS1同样是一种细胞膜受体，受细胞因子信号刺激可调控细胞生长。ROS1基因重排后表达蛋白缺失细胞膜外结构，保留的膜内激活区域基因片段与其他基因融合，维持持续激活的蛋白构象，无需外界刺激即可促进细胞增殖活化，是包括NSCLC在内的恶性肿瘤发生的重要机制。ROS1基因重排断裂主要在内含子31-35相关区域，与其他融合伴侣基因如CD74、SLC34A2、CCDC6、TPM3、EZR等重排。ROS1重排的机制及其激酶结构域与ALK类似，临床研究证实，ROS1重排NSCLC患者对ALK抑制剂克唑替尼高度敏感，多项指南推荐NSCLC在接受克唑替尼治疗之前检测ROS1基因重排情况。对于ROS1基因重排可采用qRT-PCR、高通量测序（DNA或RNA）、FISH方法检测。
　　MET基因编码蛋白为肝细胞生长因子HGF的酪氨酸激酶受体，在包括NSCLC在内的多种肿瘤中异常激活，可促进肿瘤细胞存活、增殖、侵袭。MET基因第14号外显子跳跃突变和扩增是NSCLC中主要变异形式，发生率分别为2%-4%，3%-19%。目前国外已有MET抑制剂获批用于含MET第14号外显子跳跃突变NSCLC患者的靶向治疗。MET基因扩增包括原发扩增和继发扩增，其中继发扩增多见于驱动基因阳性患者经TKI治疗进展后，是吉非替尼、厄洛替尼等小分子EGFR-TKI治疗耐药的重要机制之一，由此，多项临床实验针对MET抑制剂替泊替尼（tepotinib）等与EGFR抑制剂联合用药开展研究，取得了较好的效果，这对于EGFR-TKI耐药患者后期临床治疗具有重要指导意义。对于MET基因第14外显子跳跃突变可采用高通量测序（DNA或RNA）或qRT-PCR法检测，对MET基因扩增可采用荧光原位杂交（FISH）检测。
　　除ROS1与MET基因突变外， RET基因重排、NTRK家族基因重排、BRAF突变、HER2基因突变或扩增等，虽为少见或罕见基因变异形式，但均为NSCLC患者中重要的驱动基因改变，有些靶向药物临床试验获得了较好的治疗效果。如RET基因重排NSCLC恶性程度高，预后较差，近期普拉替尼在国内获批应用于RET重排阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者^[3] ；国外Larotrectinib 及Entrectinib 获批用于NTRK融合阳性包括NSCLC在内的晚期实体瘤的靶向治疗^[4] ；FDA批准Dabrafenib及Trametinib用于BRAF V600阳性的转移性NSCLC中。针对其他EGFR等少见突变类型的靶向药物也在临床实验中。由于NSCLC患者庞大基数，伴有上述少见基因改变的NSCLC患者仍具有相当人数，因此，了解上述NSCLC中少见基因改变，建立并开展相应分子检测，对NSCLC靶向药物的精准临床应用、提高患者预后具有重要价值。
参考文献
1，非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2021版）。中华病理学杂志，2021, 50(4):323-332。
2，Halliday PR, Blakely CM, Bivona TG. Emerging targeted therapies for the treatment of non‐small cell lung cancer. Curr Oncol Rep, 2019, 21(3): 21.
3，Drilon A, Oxnard GR, Tan D, et al. Efficacy of selpercatinib in RET fusion‐positive non‐small‐cell lung cancer. N Engl J Med, 2020, 383(9): 813‐824.
4，Haratake N, Seto T. NTRK fusion‐positive non‐small‐cell Lung cancer: the diagnosis and targeted therapy. Clin Lung Cancer, 2021, 22(1): 1‐5.