林冬梅 教授  

主任医师 医学博士 博导
单位:  北京大学肿瘤医院病理科 科主任
专长：胸部肿瘤病理诊断及分子病理研究
学术任职：
国际肺癌研究协会（IASLC）病理委员会委员
​中华医学会病理专委会委员
中国抗癌协会肿瘤病理专委会常委、肺癌学组组长
CSCO病理专委会副主任委员
北京医学会病理专委会常委
国家食品药品监督管理局医疗器械技术准入审评咨询专家
CSCO肺癌诊治指南专家组成员
亚太区肺癌诊治指南专家组成员
卫计委肺癌诊治指南专家组成员
2020版WHO胸部肿瘤组织学分类参编作者

重点从事胸部肿瘤包括肺肿瘤、食管癌、胸腺瘤、间皮瘤等肿瘤的病理诊断及分子病理研究；近年来负责主持国家自然科学基金和北京市级项目七项；主持及参与行业肺癌病理诊断或诊治专家共识及指南制定，推动中国肺癌规范诊断及分子检测流程实施；发表及参与发表SCI论文70余篇，研究结果多次在国际肺癌学术大会口头报告。

答：肺癌是当前严重危害人民生命健康的恶性肿瘤，但可喜的是针对驱动基因的靶向药物可大大提高NSCLC特别是肺腺癌的治疗效果，明显延长肺腺癌患者的生存期。但肺癌治疗必须依赖于正确的病理诊断包括靶向分子检测，但当前我国肺癌的病理诊断情况存在明显区域和医院级别之间的差异，在一定程度上影响了肺癌及时精准的治疗。如何提高肺癌的病理诊断水平，我认为基层医院病理科医生需要做到以下几点：一是要积极学习，及时了解学科进展及病理诊断分类更新内容。现在学习方式已多样化，各种线上、线下学习班、杂志以及微信群等都是很好的学习资源。通过不断学习，逐步掌握肺癌病理诊断标准及鉴别诊断要点，尤其是免疫组化指标的合理使用与配伍解读。二是要多实践，实践出真知，只有多看切片才能将理论知识转化为经验。通过不断地阅片，以不断提高自己的病理诊断水平。对于有些疑惑的病例，可以通过手机拍摄上传到一些病理网站或微信群进行讨论。三是可以根据需要与上级核心医院相关专家联系交流。相关教育示范活动的开展也给大家提供了有关平台帮助基层病理医师与对口的当地上级核心医院病理专家建立联系。除此以外，对于病理报告的内容也应规范化或标准化，比如积极实行肺癌病理诊断结构化模板。只有做到病理诊断准确，患者才能得到精确治疗。

答：作为上级核心医院的病理医生，首先应树立自身良好病理诊断规范化形象。俗话说，打铁还需自身硬，无论是诊断水平还是诊断内容均应符合规范标准，这样才可以起到示范作用。另外，要充分了解基层医院病理科现有的状况，熟悉他们的工作流程和病理诊断水平，找出关键问题所在，有针对性地提出一些方法或措施，帮助基层医院逐步解决相关问题或提升其诊断能力。如对临床标本的处理，有些基层医院使用酒精固定，而有些医院使用的甲醛不是中性甲醛，这就需要上级核心医院病理医生向基层医院强调固定液的重要性以及对分子检测的影响等，要求必须与临床沟通并进行规范化组织处理。对于诊断技能培训上级核心医院可以利用网络授课、远程会诊、不定期地到基层医院进行现场指导，集中典型病例或代表性病例进行现场教学，甚至可以安排基层医院病理医生到上级核心医院短期培训等等，从多方面加强双方医院的互动性以达到培训目的。

答：大家知道肺癌尤其是晚期肺癌的标本大多为穿刺标本，样本小，肿瘤细胞量少，而对于肺腺癌或可能含腺癌成分的患者需要进行相应的靶向基因检测。如果不能有意识节省样本，就有可能无法满足后续的分子检测，因此，需要尽可能地保留足够样本进行分子检测。这就要求病理医生在进行病理诊断时合理选择免疫组化指标，根据形态针对性地选择合适恰当的的免疫组化标记物组合。如对于形态典型的腺癌或鳞状细胞癌则不需进行类型之间的鉴别诊断或确认的免疫组化染色。还有我们在日常工作或会诊中也不时发现，对于活检样本中分化差的非小细胞肺癌需要鉴别诊断组织亚型时，有些单位进行了p40、p63、CK5/6、TTF1、CK7、napsinA等标记，而实际上CK7不能很好地用于鳞癌和腺癌的鉴别诊断，另外，p63对于鳞状上皮癌的诊断特异性欠佳等原因，一般不作为鉴别诊断的首选标记物。国内外相关指南或共识均推荐当组织量有限时，选择p40和TTF1两个标记物可有效解决大部分病例鳞癌、腺癌组织亚型鉴别诊断问题。因此，对于晚期肺癌患者标本十分珍贵，要增强规范诊断意识和充分的分子病理检测意识。过多进行不必要的免疫组化染色不仅浪费有限的样本，而且也增加了患者的经济负担。需要提出的还有在切片之前需要对蜡块进行修整，可以将修整的蜡片收集在EP管里，一旦诊断明确，需要进行分子检测，当剩余蜡块上肿瘤组织不足时，这些样本也可以利用起来。总之，基层医院病理同行需了解肺癌病理诊断特点及规范要求，以最大程度满足临床诊治需求。

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