2022版WHO睾丸肿瘤新分类变化概述
01 命名法变化包括“胚胎性神经外胚层肿瘤”替换术语 “原始神经外胚层肿瘤”，主要考虑既往术语的非特异性，并将此类肿瘤与尤文肉瘤明确区分。
02 精原细胞瘤被归于生殖细胞瘤肿瘤家族中，强调了睾丸内精原细胞瘤与其他部位同类肿瘤的关系。
03 “畸胎瘤伴体细胞转化”的诊断标准已修改，不再要求视野大小评估，推荐测量范围毫米值（阈值5mm）。
04 “类癌”一词已更改为“神经内分泌肿瘤”，睾丸中的大多数病例现在被归类为“青春期前型睾丸神经内分泌肿瘤”。
05 对于性索间质肿瘤，每个高倍视野有丝分裂计数的规则已更改为以每平方毫米计数，以进行良恶性评估，并定义了新实体“印戒样间质瘤”和“肌样性腺间质瘤”。
06 分化良好的乳头状间皮瘤现已被定义为预后良好的肿瘤类型。支持细胞囊腺瘤已作为一个实体从睾丸附件肿瘤中移除，并与支持细胞肿瘤归为一类。
Holger Moch, Mahul B Amin, Daniel M Berney,et al. The 2022 World Health Organization Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A:Renal, Penile, and Testicular Tumours.Eur Urol. 2022 ,S0302-2838(22)02467-8.
Daniel M Berney, Ian Cree, Vishal Rao,et al.An introduction to the WHO 5th edition 2022 classification of testicular tumours. Histopathology.2022 May 3. doi: 10.1111/his.14675.
起源于原位生殖细胞肿瘤的生殖细胞肿瘤
01 非侵袭性生殖细胞肿瘤（原位生殖细胞肿瘤见下图）
02 特殊形式的小管内生殖细胞肿瘤
03 生殖细胞肿瘤家族
04 非精原细胞性生殖细胞肿瘤
05 囊性滋养细胞肿瘤
06 睾丸混合性生殖细胞肿瘤
07 未知类型的生殖细胞肿瘤
睾丸肿瘤疾病分类遵循以下层级“大类”，“家族”，然后是“类型”，然后是“子类型” ，但是对于生殖细胞肿瘤来讲，此种分类无法完全反映肿瘤的多样性。
值得关注的是术语“变异型”是为基因组变异保留的特有名词，不再使用作为组织学亚型的描述。
与原位生殖细胞肿瘤形成无关的生殖细胞肿瘤
01 9063/3 精母细胞瘤（左下图）
02 9063/3 伴有肉瘤分化的精母细胞肿瘤
03 9084/0 畸胎瘤，青春期前型
04 9084/0 皮样囊肿
05 9084/0 表皮样囊肿
06 9071/3 卵黄囊瘤，青春期前型
07 8240/3 高分化神经内分泌肿瘤（单胚层畸胎瘤）（右下图）
08 9085/3 混合性畸胎瘤和卵黄囊瘤，青春期前型
睾丸间质及睾丸残余起源肿瘤
01 间质细胞瘤
8650/1 间质细胞瘤
8650/3 恶性间质细胞瘤
02 支持细胞瘤
8640/1 支持细胞瘤
8640/3 恶性支持细胞瘤
8642/1 大细胞钙化支持细胞瘤
03 颗粒细胞瘤
8620/1 成人颗粒细胞瘤
8622/0 幼年颗粒细胞瘤
04 卵泡膜纤维瘤家族
8600/0 卵泡膜瘤
8810/0 纤维瘤
05 混合性和其他性索间质瘤
8592/1 混合性索-间质肿瘤
8590/0 印戒细胞样间质瘤
8590/0 肌样性腺间质瘤
8590/1 性索间质肿瘤，NOS
Use of mitotic counts per HPF changed to per mm2 for malignancy
assessment in sex cord stomal tumours
起源于原位生殖细胞肿瘤的生殖细胞肿瘤——详细分类
01 非侵袭性生殖细胞瘤
9064/2 原位生殖细胞肿瘤
02 特殊类型的管内生殖细胞肿瘤
9061/2 管内精原细胞瘤
9070/2 管内胚胎性癌
9061/2 管内滋养细胞肿瘤
9071/2 管内卵黄囊瘤
9080/2 管内畸胎瘤
9073/1 性腺母细胞瘤
03 生殖细胞肿瘤家族
9061/3 精原细胞瘤
9061/3 具有合体滋养细胞的精原细胞瘤
04 非精原细胞性生殖细胞肿瘤
9070/3 胚胎性癌
9071/3 卵黄囊瘤，青春期后型
9100/3 绒毛膜癌
9104/3a 睾丸胎盘部位滋养细胞肿瘤
9105/3 上皮样滋养细胞肿瘤 囊性滋养细胞肿瘤
9080/3 畸胎瘤，青春期后型
9084/3 畸胎瘤伴体细胞突变恶性肿瘤
05 睾丸混合生殖细胞肿瘤
9085/3 混合生殖细胞肿瘤
9085/3 多胚瘤
9085/3 弥漫性胚胎瘤
06 未知类型的生殖细胞肿瘤
9080/1 退化的生殖细胞肿瘤
性腺母细胞瘤
01 性腺母细胞瘤是睾丸肿瘤中除了GCNIS外的另一个癌前病变。尽管常被定义为混合性索间质肿瘤，但它由位于未成熟性索细胞基质中的肿瘤性生殖细胞组成，常发生于发育不全的性腺中。病人常有一部分 Y 染色体但通常表型为女性。该实体很容易转化为侵袭性精原细胞瘤。
02 WHO 5th GU未收录非性腺母细胞瘤混合性生殖细胞/性索肿瘤（non-gonadoblastoma mixed germ cell/sex cord tumours）。
诊断要点:
1.罕见，肿瘤质硬，黄褐色，切面颗粒状或砂砾状。
2.镜下见肿瘤由多个分散的圆形细胞巢构成，巢内有生殖细胞、小的间质细胞及常伴钙化的圆形基底膜样物沉积，钙化可呈砂砾体样，也可融合成大的桑椹样聚集灶。
3.可见至少部分生殖细胞为肿瘤性增生，类似于管内生殖细胞肿瘤，细胞多角形，胞浆透亮，核成角。
4.性索细胞胞质少，核成角，可呈栅栏状排列于细胞巢的边缘，花环样围绕基底膜样物周围(Call- Exner小体)，或围绕单一生殖细胞排列(卵泡样结构)。
5.偶尔细胞退行性变，仅剩下特征性的钙化物，称为退行性性腺母细胞瘤。
精原细胞瘤
01 新版WHO分类中精原细胞瘤的命名未发生改变，但是本版强调全身范围发生的生殖细胞肿瘤与发生于睾丸内的精原细胞瘤为同一类型肿瘤，包括无性细胞瘤、精原细胞瘤、生殖细胞肿瘤。
02 新版引入“生殖细胞肿瘤家族”的第三级分类名称，以期统一全身各部位发生的同类肿瘤，为后续建立不依赖肿瘤发生部位的疾病分类奠定基础。
细胞形态特征：
肿瘤细胞体积大，胞界清楚，胞浆苍白至透亮，核大、居中可见显著的大核仁（左上图），呈圆形或多角形，染色质块状。瘤细胞可呈现印戒细胞、间变（右上图）等变异型，并可排列为索状、微囊型、管状、印戒细胞样变、筛状等。
间质及伴随现象：
间质T淋巴细胞浸润为主，可形成淋巴滤泡。约1/4病例可伴有肉芽肿反应，少量可伴有合体滋养细胞。
原发于睾丸的生殖细胞肿瘤，85%-90%病例在肿瘤周围可查见原位生殖细胞肿瘤成分。
精原细胞瘤的亚型及生长模式
01 精原细胞瘤可见的形态学亚型包括：索状、微囊型、管状、印戒细胞样变、筛状等，常表现为在典型的精原细胞瘤形态学病例中出现灶状类此形态学亚型。
02 间变型精原细胞瘤：细胞异型性明显。精原细胞瘤伴高增殖指数。
03 新版WHO 5th GU分类仅保留精原细胞瘤伴合体滋养细胞亚型（见下图），应避免与绒毛膜癌混淆，此型对放化疗高度敏感。
非精原细胞性生殖细胞肿瘤
01 此家族内多数疾病分类无明显变化，如胚胎性癌、卵黄囊瘤、滋养细胞肿瘤。
02 最显著的变化为畸胎瘤伴体细胞恶变（见下图）的诊断标准发生变化，推荐使用病变范围直径测量（5mm diameter），代替既往出现4倍视野下恶变结节的诊断阈值。应当注意的是“5mm”应当是纯恶性区域，不应当包含任何混合性生殖细胞成分；且此标准在转移灶内评估比睾丸内病变更可靠。
睾丸胚胎型神经外胚层肿瘤
01 术语“胚胎型神经外胚层肿瘤”（ENET）已被用来代替 PNET 作为睾丸和卵巢肿瘤中的一个实体分类。在没有发生纯肿块形式的体细胞转化的情况下，这些可以被称为畸胎瘤内原发性和转移性部位的“ENET”样区域。
02 畸胎瘤内神经外胚层成分并无Ewing sarcoma 中常见的突变ESWR1::FLI1，而是与中枢神经成分更类似。
03 新版WHO GU分类作者认为，应当鼓励重新考虑卵巢中的“未成熟畸胎瘤”，并用更加具体的“具有 ENET 样区域的卵巢畸胎瘤”代替“未成熟畸胎瘤”。这种分类也被 AFIP 指南采用，用于睾丸肿瘤分类。
Trevor A Flood , Thomas M Ulbright , Michelle S Hirsch .
"Embryonic-type Neuroectodermal Tumor" Should Replace "Primitive Neuroectodermal Tumor" of the Testis and Gynecologic Tract: A Rationale for New Nomenclature.Am J Surg Pathol. 2021,45(10):1299-1302.
与原位生殖细胞肿瘤形成无关的生殖细胞肿瘤
01 精母细胞瘤命名无变化，强调其惰性行为，虽然目前发现个别病例存在与精原细胞瘤转化或杂交情况。
02 增加“青春期前型睾丸神经内分泌肿瘤”（见下图）代替“睾丸类癌”。
03 偶见 神经内分泌肿瘤（NETS） 确实出现在青春期后型畸胎瘤中，并且与 GCNIS相关。为避免重复，新版将此类青春期后型病变放在 GCNIS 相关肿瘤中伴有体细胞转化的畸胎瘤类别中。
04 睾丸NET“体细胞转化” 没有大小标准， 预后尚需进一步研究。睾丸NETS 和其他部位肿瘤一样，核分裂像和 Ki-67 可能很重要。同样，新版WHO鼓励使用 mm2 来评估病变范围。
印戒细胞样间质瘤（Signet ring Stromal Tumour）
01 睾丸印戒细胞样间质瘤常发生于单侧，通常无症状。
02 组织学上，肿瘤表现为2种结构，有些肿瘤呈单相性，由圆形、上皮样细胞被纤维间隔分离，另一种则显示双相性生长，表现为圆形上皮样细胞和梭形细胞组成。肿瘤细胞胞质空泡状，具有明显的印戒样特征，这些透亮的空泡不含黏液或糖原。
03 免疫组化所有病例表达vinmentin，肿瘤细胞不同程度表达CK、SMA或inhibin，也表达性索间质肿瘤的标记物如calretinin、CD99和CD56.
04 目前认为睾丸的印戒样间质瘤为睾丸性索间质肿瘤的一种特殊亚型，具有独特的组织学特征和临床行为。
05 鉴别诊断主要为转移性印戒细胞癌、腺瘤样瘤、上皮样血管内皮细胞瘤。
06 该肿瘤属于良性，临床可采用睾丸部分切除术即可。
肌样性腺间质瘤
01 肌样性腺间质瘤显示平滑肌和性腺间质分化特征的睾丸梭形细胞肿瘤。
02 诊断要点:
1.发病年龄广泛，中年多见(5-59岁)，临床表现为睾丸肿块，直径1.2-3.5cm，邻近睾丸网，界限清楚，无包膜;
2.镜下显示平滑肌及性腺间质分化特征的梭形细胞，细胞致密，短束状排列，细胞间可见胶原纤维沉积;
3.瘤细胞形态一致，胞质少，淡染或弱嗜酸性，核呈纺锤形，两端变细，染色质细腻，无核仁或可见小核仁，核分裂像偶见;
4.少数病例可见扩张的血管。
良性，SMA、S100、SF-1、FOLX2阳性。
Am J Clin Pathol, Volume 142, Issue 5, November 2014, Pages 675–682, https://doi.org/10.1309/AJCPGSCD1DGNZ0QO
附睾及睾丸残余肿瘤
01 睾丸残余肿瘤在新版WHO GU疾病分类中有两个变化值得强调。
02 首先，在睾丸网间皮肿瘤中，将“分化良好的乳头状间皮瘤”（WDPMT）与腺瘤样肿瘤和鞘膜恶性间皮瘤区别（下图 ）。目前认为严格诊断为无侵袭性病灶时，WDPMT 临床表现常为惰性。
03 其次，主要发生在睾丸网的非常罕见的支持细胞囊腺瘤（下图，低倍和高倍）也被归入支持细胞肿瘤类别。此类肿瘤显示出与支持细胞肿瘤相同的形态和免疫组织化学特征，它们可能起源于曲细精管和睾丸网交界处的细胞，可分化为性索间质细胞。
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