图1 涂片内细胞丰富，大小不一、形态各异、松散单一，细胞边界不清，核染色质粗大、颗粒状，分布不均，嗜酸性核仁大而突出。

图2  涂片内细胞大小不一致，异型明显，高倍镜下肿瘤细胞内嗜酸性核仁明显，部分细胞胞浆内含色素。

 

图3  细胞蜡块包埋显示血性背景下肿瘤细胞呈巢团状排列。

 

图4  瘤细胞呈HMB45(+)

 

图5  瘤细胞呈MelanA(+)

 

图6  瘤细胞呈AE/AE3(-)

 

病理诊断：（腹腔积液）异型细胞示HMB-45、Melan-A阳性，AE/AE3、CR、S-100、CDX-2阴性，结合细胞形态、免疫细胞化学染色结果及临床病史考虑（腹腔）转移性恶性黑色素瘤。

讨论
黑色素细胞瘤是一种恶性程度较高的恶性肿瘤，黑色素细胞瘤的瘤细胞可以有不同形态，在细胞形态的变异上可以为浆细胞样、梭形、上皮样，甚而肉瘤样细胞，多单个散在，核明显异型，核仁突出，有时可见胞质内黑色素沉积。一般而言，S-100阳性，HMB45(黑色素瘤)及MelanA阳性，CK阳性，不难做出诊断。注意与其他恶性病变的区别:任何单个散在、明显异型的瘤细胞，均可与黑色素瘤细胞在形态上混淆，如淋巴瘤、甲状腺的未分化肿瘤、低分化的肺腺癌、原发性肝癌、肾细胞癌等。然而黑色素细胞瘤细胞的高度异型性，突出的黑色素沉积物有助于识别。在鉴别诊断上，有时仅依据细胞形态较难判断。在此例中除突出的大核仁外，其他细胞恶性形态特征并不明显，临床病史对诊断十分有帮助，仅依细胞学较难做出诊断时，免疫组化的鉴别是必需的，一般而言，黑色素细胞瘤的S-100及HMB45染色为阳性，而角蛋白(Keratin)染色则为阴性。结合临床病史可诊断恶性黑色素瘤转移。非妇科细胞学的诊断离不开临床病史及影像学，病理诊断≠金标准，病理+临床=金标准。此患者确诊后3年期间经过化疗、免疫治疗、靶向治疗等多项治疗，效果均不理想，处于恶性黑色素瘤晚期多发转移，肿瘤负荷大，营养状况差加之慢性消耗，恶液质状态，给予晚期姑息减症治疗，治疗效果有限，生命体征呈进行性下降，生存3年6个月后最终死亡。
附：浆膜腔积液立埋技巧
病理状态下，浆膜腔内经常会积聚一些液体(包括肿瘤性和非肿瘤性）。因此，浆膜腔积液细胞学检查已广泛应用于积液病因的初步评估，具有较高的诊断敏感性。且现在浆膜腔积液的细胞蜡块及免疫细胞化学染色甚至分子检测已经逐步成熟，绝大多数典型病例可以给出精准病理诊断，指导临床治疗。利用细胞蜡块进行免疫细胞化学染色时，包埋面十分重要，有时一边是血液或者一边全是肿瘤，如果病例复杂，需要白片多，容易出现包出来全是血液或者全是肿瘤面，影响诊断的情况，经第四军医大学西京医院细胞室杨莉教授细心指导，发现一种非常实用的包埋技术，特此分享给大家。
 
附：1胸腹水细胞蜡块立埋制作方法：
 
1、送检量一般需要50-200ml（关节腔液、脑脊液等样本量较少的标本除外）。若长时间延迟送检，则应放入冰箱4℃保存或加入固定剂。将要制作的标本一次离心：将胸腹水置于50ml离心管内，以 1250 r／min离心 10min，可反复操作；

2、吸取上清液：用移液管小心吸取上清夜，轻轻斜置试管，用吸水纸或棉签吸取管口多余的液体；吸取沉淀物时，将试管口向下倾斜45°，这样可以防止试管壁上的液体流入管底，造成细胞稀释，这也是离心细胞制片的关键。

3、加入95%乙醇：向试管内加入沉淀物3倍的95%乙醇；

4、二次离心：以 1500 r／min离心 10min，离心后弃取上清物，留沉淀；

5、空出多余液体：将留有沉淀物的试管倒置15min，将试管内的液体空出；

6、取沉淀物：用移液管（药勺）深入试管底部轻轻将沉淀物滑动，顺着试管一侧壁取出，用滤纸包裹，放入固定液中固定。

7、细胞蜡块包埋：将蜡块用刀片切开，将刀切面包埋于包埋盒平行，保证能切到每层细胞（这样能避免包埋面仅有肿瘤细胞或者血细胞等，影响免疫细胞化学对多量白片的要求），常规脱水，透明，浸蜡，包埋。

特别感谢第四军医大学杨莉老师的指导，细胞蜡块包埋技术有了明显的提升，感谢西安大兴医院细胞技术小组长王一凡提供的照片。