【病史介绍】
患者男性，66岁。临床表现为进食哽咽感2年，声音嘶哑20天。内镜检查显示食管入口处（距门齿19-22cm）可见不规则隆起，质脆、易出血，管腔略狭窄，质韧。EUS：食管病变处呈低回声，侵及并突破外膜，与壁外淋巴结融合，与气管紧邻，2L区、肝胃间隙、8L1可见肿大淋巴结，考虑为进展期食管癌（至少为T3N1）。

大体所见：灰白灰褐不整碎组织，体积：1.4cm×1.1cm×1.0cm。

镜下形态：黏膜下可见肿瘤细胞呈乳头状生长结构，乳头轴心可见纤维组织及薄壁血管，肿瘤细胞排列拥挤，核呈毛玻璃样，核增大、卵圆形、核重叠；另可见核沟及核内包涵体。
     
免疫组化：肿瘤细胞呈CK7（+）、CK19（+）、TTF-1（+）、Tg（+）、CK5/6（-）、P40（-）、P53（野生型）、Ki -67局部热点区域约30%。
     
病理诊断：食管浸润或转移性甲状腺乳头状癌。


讨论
甲状腺癌最常见类型为乳头状癌。临床表现多为甲状腺肿大，B超或其他放射性检查可清晰显示甲状腺内的实性或囊实性结节。甲状腺乳头状癌常转移至颈部淋巴结，或直接侵犯甲状腺周围肌肉组织，大部分甲状腺乳头状癌侵犯周围组织，或者向远处器官转移时，侵犯或转移部位的临床表现滞后于甲状腺癌原发部位的表现。

1、组织学形态：
镜下肿瘤细胞呈乳头状生长结构，乳头是由一个中央纤维血管轴心被覆肿瘤细胞，间质通常由疏松的结缔组织和薄壁血管构成。肿瘤细胞具有典型的核特征，包括：毛玻璃样核，核增大、卵圆形、核重叠、核型不规则，胞浆淡染或嗜酸性，可伴有砂砾体；另可见核沟及核内包涵体；肿瘤细胞可发生鳞状上皮化生。依据核特征及生长方式，诊断甲状腺乳头状癌并不困难。

2、免疫组化：常用的免疫组化指标有Tg、TTF-1、PAX-8、Napsin-A、CK19。

3、预后及治疗：
分化型甲状腺癌总体预后好，生存期长；甲状腺外侵及转移是影响患者预后的主要因素；约90％的转移集中在颈部淋巴结、肺、骨；仅10％左右的患者出现其他部位淋巴结或其他组织的转移。罕见的发现转移患者，远处转移的部位有脑、肝脏、食管、腮腺、肾脏、肾上腺、乳腺和卵巢等。罕见的转移部位容易被忽视和漏诊。
34.9%影像学无异常，仅碘131全身扫描发现，碘131全身扫描可较早发现转移，尤其是罕见的转移灶，而碘131 SPECT/CT断层显像则可进一步准确定位。
对于有症状的异位甲状腺，不管良性还是恶性，首选最佳治疗方法是手术治疗，可辅助相关放疗。
某些难治性病例，最佳治疗方法为放疗；若肿瘤侵犯气管食管，切除侵犯部分，术后根据患者情况加以相应的辅助治疗，治疗难度较大，较未侵犯者手术质量明显较差；文献报道，分化型甲状腺癌侵犯气管食管的患者，手术治疗后3年生存率为83%、5年生存率为43%。

4、鉴别诊断：转移后核特征及结构可不典型，易于其他原发的乳头状生长的肿瘤混淆。
（1）乳头状鳞状细胞癌：较罕见，外生性鳞状细胞癌伴有乳头状结构，基底部可有/无浸润性鳞癌，乳头被覆上皮层少，表面角化少，乳头轴心有丰富血管和炎症细胞浸润。免疫组化表达CK5/6、P63等多种上皮标记物。
（2）乳头状腺癌：食管腺癌形态可分为乳头状、管状、印戒细胞型。免疫组化CK、CK8/18阳性，特殊染色AB/PAS嗜双色性。

参考文献
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[3] Xiaofeng N ,Shangyan X ,Weiwei Z , et al. A Risk Stratification Model for Metastatic Lymph Nodes of Papillary Thyroid Cancer: A Retrospective Study Based on Sonographic Features [J]. Frontiers in Endocrinology,2022,13.