患者女性，83岁，发现右肺结节1年多。胸部CT：右肺上叶尖段占位性病变（约1.7cm×1.2cm），考虑周围型肺癌可能性大，右侧胸腔大量积液。为求进一步诊断，行微创胸腔穿刺术，胸水送病理学检查。
 
胸腔积液液基细胞学显示大量淋巴细胞背景下查见突兀的大细胞，单个或者呈团排列，细胞核浆比稍高，核仁明显，部分细胞疑似有胞浆内空泡，加上临床影像学提示右肺占位，当时初步不排除恶性肿瘤，腺癌可能，但病理诊断一定得有百分百的把握才能下诊断，这个细胞核膜规则，核染色质相对来说细腻，由于无法获取组织学标本，临床要根据细胞学结果确诊这个恶性肿瘤并指导治疗方案。要把有限的细胞用到极致，用剩余细胞学标本做了胸水细胞蜡块。
     
细胞蜡块显示细胞有明显的多形性，细胞之间大小差异明显，核膜不规则，染色质稍粗糙，核仁更加明显，遂进行免疫细胞化学染色进一步明确。
 
胸腔积液离心沉淀物石蜡包埋切片行免疫细胞化学染色，结果显示：P40(-),CK7(-),Syn(-),NapsinA(-),CD68(+),TTF-1(-),Calretinin(CR)(+);提示非典型细胞为反应性增生的间皮细胞及组织细胞。再回顾之前的液基细胞学片子，细胞虽大，但核膜光滑，染色质也不粗糙，核仁增大，但大部分是一个居中核仁，不像恶性肿瘤那多个不规则核仁，可能也是刺激、修复的原因。这也是浆膜腔积液的一个难点，要正确认识各种“伪装”的间皮细胞。影像学提示肺占位，出现胸水，加上组织细胞、间皮细胞增生反应活跃，核仁明显，可能先入为主的思维惯性也是考虑恶性肿瘤，但病理诊断不是推测，得用事实证实，这才是金标准的原则。对于此例与临床不符合的情况，胸水产生的原因也有很多，炎症、肿瘤、心衰、低蛋白血症等。对于此患者，临床高度怀疑恶性肿瘤，既然胸水中未见肿瘤细胞脱落，那么就建议进一步穿刺组织学协助诊断。
 
（右肺上叶）查见异型细胞巢团，形态结合免疫表型支持鳞状细胞癌。免疫组化：AE1/AE3(+),P40(+),P63(+),CK5/6(+),CK20(-),CK7(-),TTF-1(-),NapsinA(-),Ki-67(增殖指数80%)。
     至此，组织学结果已经明确，鳞状细胞癌，再回顾性分析之前的液基中的细胞，细胞增大，核仁明显，胞浆内似有空泡，这种形态可能初步会考虑腺癌，明显不符合本恶性肿瘤的特点，对此考虑空泡为细胞退变产生的空泡。以下是总结的腺癌空泡与退变空泡的鉴别点：

退变空泡	腺癌空泡
单房 无立体感	多房 有立体感
无黏液	黏液 PAS  AB染色可辅助

 
组织病理与细胞病理是病理学的两个重要分支，两者相辅相成，取长不短。不管黑猫、白猫，能抓住耗子的就是好猫。病理学要对临床治疗有指导作用，才担得起疾病诊断金标准的责任。病理医生是一个综合素质要求很高的专业，任何时候，如果临床与病理不符合，都要结合病史、影像学结果、免疫全面的评估，给临床建议下一步处理措施，直到揪出那个疾病的幕后“黑手”，把病理诊断的指导作用发挥到极致。病理诊断就是在这一个又一个陷阱中慢慢体会，用心感受这一浆一核的微观变化，不断总结，逐渐进步，才能达到“扫地僧”境界，这所有光芒的背后，一定藏着无尽的汗水。愿咱们病理人倾尽一生的学习和思考所付出的努力，所有显微镜下的专注和持久，都能迸发出巨大的能量，能亲眼目睹那股滴水石穿的神奇力量，达到“阅片破万例，下笔如有神”的境界。