上皮样血管内皮瘤病例分享
病史:男,59岁,查体发现甲状腺结节1月余,TI-RADS分类:4c类,超声示左颈部IV区近锁骨后方探及1.6*1.0cm低回声结节,内回声不均匀,见不规则液性暗区,并见斑片样强回声,考虑淋巴结转移。

大体检查:结节样物1枚,体积2.0*1.8*1.3cm,临床已剖开,切面灰白灰红质韧硬。

形态学特征:上皮样肿瘤细胞片状分布,并向周围组织内浸润性生长,间质黏液变性及玻璃样变。肿瘤细胞胞浆丰富嗜酸,泡状核,核仁不明显,不见核分裂像。部分肿瘤细胞呈空泡状,内含红细胞。血管形成不明显。
 

低倍镜下(40x),肿瘤向周围脂肪结缔组织中浸润性生长,边界欠清,间质可见黏液变性及玻璃样变。
 

中低倍镜下(100x),上皮样肿瘤细胞成片分布,胞浆丰富嗜酸,部分肿瘤细胞可见胞浆内空泡,间质玻璃样变明显。
 

中高倍镜下(200x),肿瘤细胞呈上皮样,胞浆丰富嗜酸,泡状核,可见胞浆内空泡及内含的红细胞(水泡细胞),局灶可见血管形成,但不占优势。
 
 
高倍镜,肿瘤细胞胞浆丰富嗜酸,泡状核,核仁多不明显,不见核分裂像。可见胞浆内空泡,部分空泡内容红细胞。

免疫组化特征:CD31(+),CD34(+),ERG(+),CK(-),INI-1(+),Ki67阳性率5%。
 
CD31(+)
 
CD34(+)
 
ERG(+)
 
Ki67阳性率约5%

病理诊断:上皮样血管内皮瘤。
 
讨论
定义:一种低度恶性的血管源性肿瘤。

ICD-O编码:9133/3

临床特征:可发生于任何年龄,但成人较多,中位发病年龄50岁左右。女性稍多见。好发于软组织,亦可发生于实质脏器如肺、肝、脑、骨。发生于软组织者常表现为孤立性肿块,可伴有轻微痛感,亦可出现血管阻塞的症状。发生于肺和肝脏者常为多灶,临床表现不明显,常为体检时偶然发现。

病理形态
1.大体特征:结节样肿块,质地较硬,切面灰白色或灰褐色,可伴坏死、钙化、骨化,与周围组织界限欠清。肿块较小者不足1cm,较大者可达十几cm。
2.镜下特征
肿瘤向周围软组织内浸润性生长,瘤细胞呈上皮样,常排列成短条索状或小巢状,也可不规则分布或散在分布,细胞质淡染或嗜酸,较丰富,细胞核空泡状,核仁不明显,核分裂像少见或不见。部分肿瘤细胞胞浆可见空泡,并可含有红细胞,称“水泡细胞”,但少有血管形成。间质可见特征性的粘液样或玻璃样变,可伴钙化及骨化。
部分上皮样血管内皮瘤可伴明显血管形成,细胞体积较大,胞浆嗜酸呈羽毛状,粘液样间质不明显,免疫组化TFE3强阳性表达,分子检测存在YAP1-TFE3基因易位。
少数病例中,肿瘤细胞有明显的异型性,呈实性片状排列,可见坏死及较多核分裂像(>2/10HPF),称“恶性上皮样血管内皮瘤”,可能与上皮样血管肉瘤在形态及生物学行为上具有延续性。
3.免疫组化:肿瘤细胞表达CD31、CD34、ERG、Fli1,少数病例表达上皮标记物CK和EMA,Ki67通常不高(常<20%)。典型病例表达CAMTA1,该标记相对特异。具有YAP1-TFE3基因易位的上皮样血管内皮瘤不表达CAMTA1,但表达TFE3,虽然该标记并不特异。

分子遗传学特征
经典型上皮样血管内皮瘤具有特征性的WWTR1-CAMTA1融合基因。伴有明显血管形成的上皮样血管内皮瘤具有YAP1-TFE3融合基因。

预后
该肿瘤为低度恶性,总体呈惰性经过,5年生存率约80%左右,局部复发率约10%-15%,转移率约20%-30%。肿瘤较大、核分裂像较多者预后差。

鉴别诊断
1.上皮样血管瘤:可见明显的血管形成,细胞异型不大,血管周常可见较多炎细胞浸润,主要为淋巴细胞,部分病例见显著嗜酸性粒细胞浸润。瘤细胞不表达CAMTA1,FISH检测无WWTR1-CAMTA1融合基因。
2.血管肉瘤:常可见不规则血管腔隙形成,血管相互交通,肿瘤细胞可向管腔内突出或堆积形成乳头。血管结构可向周围组织中浸润性生长,内衬的肿瘤细胞体积较大,异型明显,核分裂像易见。可见实性瘤细胞区域,并可伴坏死。
3.假肌源性上皮样血管内皮瘤:无血管形成,不见水泡细胞,无血管分化迹象。瘤细胞呈束状或片状分布,梭形、胖梭形至上皮样,胞浆较丰富嗜酸,可呈横纹肌母细胞样。表达AE1/AE3和CD31,弱阳性表达ERG和Fli1,不表达CD34。
4.上皮样肉瘤:多发生于肢体远端,呈多结节状生长方式,结节中心常坏死或玻璃样变,周边可见上皮样肿瘤细胞。肿瘤细胞表达AE1/AE3、EMA、CD34,不表达CD31。
5.低分化腺癌:瘤细胞呈上皮样,伴散在分布的空泡细胞时易被误诊为低分化腺癌或黏液腺癌。但低分化腺癌异型更明显,核分裂像多见,表达上皮标记而非内皮标记。

参考文献
1. 王坚.朱雄增。软组织肿瘤病理学(第2版).
2. 王坚.范钦和。临床病理诊断与鉴别诊断-软组织疾病.
3. 丁宜.黄啸原。临床病理诊断与鉴别诊断-骨与关节疾病.
4. Al-Qattan MM, Al-Rikabi AC. Epitheloid hemangioendothelioma of the subcutaneous tissues of a finger. Indian J Orthop. 2014 Sep;48(5):522-4.
5. Pacheco-Molina C, Baeza-Zapata AA, García-De León ÓR, Leyva-Alamillo JB, Vásquez-Fernández F, Hernández-Guedea MA. Hepatic epithelioid hemangioendothelioma: a diagnostic challenge of vascular tumors. Cir Cir. 2021;89(S1):6-9..