病例1
女性患者，51岁，发现子宫肌瘤半年，月经紊乱2月。
大体表现
（子宫肌瘤）送检灰白灰红色不整组织二块，体积：5.5cmx4cmx3.5cm，切面灰白灰红，实性、质软、编织状（图1）。
 
病理形态镜下表现
         
免疫组化
FH(+,未缺失),2SC(-),Ki-67(增殖指数3%)。
病理诊断
（子宫）富于细胞性平滑肌瘤。


病例2
女性患者，52岁，10年前体检时B超提示子宫肌瘤，未行治疗；间断复查B超肌瘤逐渐增大、增多。1月前外院查B超：多发性子宫肌瘤（浆膜下、肌壁间）。
大体表现
（全子宫）送检破碎子宫组织一堆，体积：15cm×10cm×7cm，局部见颈管长4cm，外口最大径3cm, 宫颈外口糜烂，局部见出血点，肌壁厚约4.5cm，内膜厚0.2cm, 肌壁间、浆膜下可见灰白色结节数枚，直径3cm-6cm，切面灰白色、实性、质韧呈编织状（图1）。
   
病理形态镜下表现
     
免疫组化
P53(个别细胞+),ER(+),PR(+),C-Myc(-),Bcl-2(部分+),P16(+),CD117(-),SMA(+),KI-67(增殖指数8%)。
病理诊断
（子宫肌壁间、浆膜下）平滑肌瘤，局部呈奇异形核平滑肌瘤，建议随访；


病例3
女性患者，45岁，1月前因查体发现“左肾肿瘤并瘤栓形成”，3年前“子宫肌瘤”行手术治疗。
大体特征
（全子宫）送检全子宫一个，宫体体积：7cmx7cmx3cm，颈管长3cm，外口最大径3cm，宫颈外口光滑，散见出血点，剖开子宫，肌壁厚约1.5cm-3cm，内膜厚0.1cm，肌壁间可见灰白色结节数枚，直径0.5cm-3cm，切面灰白灰黄色、实性、质韧呈编织状；另见灰白不整组织一堆，总体积：15cmx15cmx5cm，切面灰白色、实性、质韧呈编织状（图1）。
 
病理形态镜下表现
     
免疫组化
Desmin(+),SMA(+),FH(-,缺失),Ki-67(增殖指数8%)。
病理诊断
（全子宫）子宫多发平滑肌瘤，形态结合免疫表型高度提示延胡索酸水化酶（FH）缺陷型平滑肌瘤，建议结合临床，必要时可行 FH 基因检测有无体系或胚系突变。


病例4
女性患者，67岁，绝经27年，患者6天前无诱因出现下腹疼痛，伴有腰部胀痛、发热、寒战、头晕、头痛不适；
专科检查：左附件区可触及一5×5cm质软包块，双侧附件区压痛阳性；
影像学检查：子宫左后壁及盆腔偏左侧见不规则团块影；
大体表现
（全子宫+双附件）送检全子宫及双附件，子宫体积：8.5cmx7cmx3cm，颈管长2.5cm，外口最大径2.5cm，宫颈外口光滑，无糜烂，肌壁厚约1.5cm，宫底处肌壁间可见一肿物，体积：5cmx3cmx3cm，切面灰白、实性、质软，局部多发结节状；内膜厚0.2cm，左侧输卵管长10cm，直径0.5cm，可见伞端，壶腹部可见肿物一枚，体积：6cmx6cmx5cm，表面灰白、光滑，包膜完整，切面灰白、实性，局部呈多发结节状，左侧卵巢体积：2cmx1.5cmx1cm，切面灰白灰红色、实性、质中；右侧输卵管长7cm，直径0.5cm，可见伞端，右侧卵巢体积：2.5cmx1.5cmx1cm，切面灰白色、实性、质中（图1）。
 
病理形态镜下表现
       
免疫组化
Desmin(+),SMA(+)。
病理诊断
（子宫底及左输卵管壶腹部）形态结合免疫表型支持分割性平滑肌瘤。


病例5
女性患者，62岁，9月前诊断为直肠癌，完善相关化验及检查，排除手术禁忌症后，于2021年10月13日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治、全子宫切除、双侧附件切除、闭孔淋巴结清扫、网膜切除、阑尾切除、肠粘连松解术。
大体表现
（子宫）送检全子宫一个，体积：8cm×7cm×6cm，颈管长2cm，外口最大径2.5cm, 宫颈外口出血伴糜烂，剖开子宫，肌壁厚约0.6cm-4.5cm，内膜厚0.1cm, 肌壁间可见灰白灰黄色肿物一枚，体积6.5cmx4.3cmx4cm，切面灰白灰黄，实性，质软，结节状，肉眼界清（图1）。
 
病理形态镜下表现
   
病理诊断
(子宫)脂肪性平滑肌瘤。
 
子宫平滑肌瘤
定义
子宫平滑肌瘤是一种由平滑肌来源的良性间充质肿瘤，具有广泛的形态学模式。
ICD-O编码
8890/0平滑肌瘤
亚型
富于细胞性平滑肌瘤；具有奇异核的平滑肌瘤；延胡索酸水合酶缺陷型平滑肌瘤；核分裂活跃性平滑肌瘤；水肿性平滑肌瘤；卒中性平滑肌瘤；脂肪性平滑肌瘤；上皮样平滑肌瘤、黏液样平滑肌瘤；分割性平滑肌瘤；弥漫性平滑肌瘤病
部位
子宫平滑肌瘤可见于肌壁内、粘膜下及浆膜下。
临床特征
平滑肌瘤无症状，但三分之一的患者表现为月经过多、盆腔疼痛；症状常与肿瘤的大小、位置和数量相关。平滑肌瘤发生在接受孕激素治疗的患者中更频繁。
流行病学
平滑肌瘤多发生于50岁女性。平滑肌瘤及其亚型，是最常见的子宫肿瘤。各亚型约占平滑肌瘤的10%。平滑肌瘤在非裔美国女性肿最常见，最少见于亚裔女性。
地理或种族的差异可影响其表观遗传因素。全基因组关联研究也发现17q25.3染色体导致白人FAS基因过表达，同样的亚洲人的3个位点：10q24.33 、22q13.2q13.1和11p15.5都增加了疾病基因的易感性。其他危险因素包括：绝经前状态、家族史、高血压和距最近分娩＞5年。使用口服避孕药可以降低平滑肌瘤的风险。
遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（HLRCC）患者，常在发病后的第2-30年表现为有症状的子宫平滑肌瘤和皮肤平滑肌瘤。
病因学
部分肿瘤可发生于肾细胞癌患者中（遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（HLRCC）患者）。
发病机制
大多数平滑肌瘤起源于单一转化体细胞干细胞，尽管多个并发肿瘤可能有共同的克隆起源，具有不同的边界亚克隆遗传畸变。
平滑肌瘤可携带MED12突变、HMGA2和HMGA1重排、COL4A5和COL4A6缺失以及FH突变。这些改变是相互排斥的。其他较不常见的改变包括染色体7g22缺失（CUX1）、22g缺失（DEPDC5和SMARCB1）和1p缺失（NPHP4）。
黏液样平滑肌瘤具有相对简单的基因组谱；相反，具有奇异核的平滑肌瘤同时具有简单的基因组谱（双等位基因缺失、杂合性缺失和FH突变）和复杂的基因组谱（TP53和RB1改变）。新的基因融合：t（10；17）（q22）；q21)KAT6B-KANSL1融合，已经在平滑肌瘤中被发现，大约三分之一的水肿性平滑肌瘤是由于t（12；14）过表达HMGA2（q24）。
大体表现
1.平滑肌瘤通常多发，边界清晰，无包膜；
2.肿瘤大小不一，切面实性、编织状；
3.部分肿瘤切面质软，特别是水肿性、富于细胞性及上皮样平滑肌瘤；
4.富于细胞性平滑肌瘤和脂肪性平滑肌瘤切面通常棕褐色至黄色；
5.较大的肿瘤可出现出血和梗死，可见囊性变；
6.孕期的平滑肌瘤可呈致密的红色外观（即红色变性）；
7.孕激素治疗可引起多发散在出血灶（中风改变）；
8.核丝裂活跃性平滑肌瘤常发生于粘膜下；
9.黏液样样平滑肌瘤切面呈胶状、黏液样，挤压无水肿液体渗出；
10.弥漫性平滑肌瘤病常表现为：大量的界限不清或融合的小结节，弥漫性累及子宫肌层。
镜下表现
1. 大多数平滑肌瘤界限清楚，由梭形细胞，呈交叉束状排列；
2. 梭形肿瘤细胞边界不清，胞浆嗜酸，核呈雪茄形、核仁小，核分裂少见。可以见类似神经鞘瘤的栅栏状核。明显透明变的肿瘤可形成富于细胞区和少细胞区，呈假性上皮瘤样外观。发生梗死型坏死时（梗死型坏死：在存活的和不存活的肿瘤之间存在一条肉芽组织带，并伴有或不伴有出血或纤维化），不存活的区域具有木乃伊样的细胞，其中肿瘤细胞和血管都失活。梗死早期阶段，只能看到单个或簇状调亡细胞；后期可发生钙化；
3. 用 GnRH （促性腺激素释放激素）激动剂治疗的肿瘤可能显示边界不规则、细胞增多、梗死和透明变性，以及大量淋巴样细胞浸润和血管的变化。子宫动脉栓塞术通常会导致梗死型坏死和明显的急性炎症。用于治疗月经过多和／或平滑肌瘤的抗纤溶剂（如氨甲环酸）也可诱发梗死，但为无肿瘤性坏死。在某些肿瘤中可能需要广泛取材以排除恶性肿瘤或其他肿瘤。
4. 子宫平滑肌瘤的亚型：
（1）富于细胞型平滑肌瘤：
     与周围的子宫肌层相比，富于细胞性平滑肌瘤显示出明显的细胞增多。肿瘤细胞呈弥漫性排列（通常在中心明显）或束状生长（通常在外周），常见厚壁血管和裂隙，细胞质很少，缺乏异型性，核分裂很少见。边界通常是不规则的，与周围的子宫肌层紧密相邻。
 
（2）具有奇异核的平滑肌瘤（增生性平滑肌瘤）:
     多数肿瘤边界清楚，背景是典型的平滑肌瘤。奇异性细胞可能是单核或多核，可能具有嗜酸性或嗜酸细胞小球（横纹肌样），染色质模糊和核内假包涵体。核分裂计数通常很低（<2个核分裂／mm2，相当于<5个核分裂／10HPF，直径为0.55mm，面积为0.24mm2)，但是类似于非典型核分裂的浓缩核常见，需注意鉴别。
 
（3）延胡索酸水合酶缺陷型平滑肌瘤：
     间质可见鹿角形血管，肺水肿样形态，散在奇异核，有时卵圆形核排列呈链状，嗜酸性细胞质（横纹肌样）包涵体和周围空晕的嗜酸性核仁，这些特征并不特异，它们也可能出现在普通的富于细胞性平滑肌瘤和具有奇异核的平滑肌瘤中。延胡索酸水合酶缺陷型平滑肌瘤可能由于体系或胚系 FH 突变（ hLRCC )；延胡索水合酶缺陷的两种机制会导致以上相似的组织学特征。
 
（4）核分裂活跃的平滑肌瘤：
     通常见于育龄女性。与分泌期子宫内膜、妊娠和药物（孕激素和他莫昔芬）有关。核分裂多，范围为2.5-6个核分裂／mm²（相当于6-14个核分裂／10HPF，直径为0.55mm，面积为0.24mm²)。细胞密度可增加，但没有细胞学上的异型性或肿瘤细胞坏死。应多取材，除外平滑肌肉瘤。
 
（5）水肿性平滑肌瘤：
     具有明显的带状水肿，将肿瘤细胞分隔成细的条索状或巢状结构，并以结节状围绕厚壁血管。
 
（6）卒中性平滑肌瘤：
     显示出多个星状的出血灶，边界富于细胞，细胞富含嗜酸性胞质，细胞核固缩，核分裂增加，远离该区域的平滑肌细胞与普通平滑肌瘤细胞一致，低倍镜显示分区明显。卒中性平滑肌瘤的变化是由孕激素治疗和妊娠起的，可能会发生水肿性变化，并且细胞可有蜕膜样变或印戒样形态。
 
（7）脂肪性平滑肌瘤：
     不同数量的成熟脂肪细胞与平滑肌细胞混合。部分肿瘤可能呈软骨样或类似于冬眠瘤。细胞无明显的异型性，核分裂罕见。
 
（8）上皮样平滑肌瘤：
     圆形或多边形细胞，嗜酸性或透明胞质的细胞排列呈片状、条索状、小梁或巢状，并与梭形细胞成分混合。丛状生长的平滑肌瘤，且直径＜1cm时，称为丛状平滑肌瘤。肿瘤＜0.8个核分裂／mm²（相当于＜2核分裂／10 HPF ，直径为0.55 mm ，面积为0.24mm²)。
 
（9）黏液性平滑肌瘤：
     一种界限清晰、低密度细胞肿瘤，肿瘤细胞被黏液性间质（Alcian蓝阳性）广泛分隔。细胞缺乏异型性和核分裂。
 
（10）分割性平滑肌瘤：
      子宫肌层内不规则的平滑肌细胞结节，常伴有明显的水肿性改变，偶有静脉内生长。可向子宫外延伸（叶状绒毛状平滑肌瘤）。
 
（11）弥漫性平滑肌瘤病：
      特征性界限不清的富于细胞的平滑肌结节弥漫分布在肌层，在HLRCC患者中可以见到。平滑肌瘤各种亚型可以共存。可存在异源性细胞，比如骨骼肌细胞，软骨细胞、淋巴细胞和破骨巨细胞。
免疫组化
1. 平滑肌瘤表达 desmin 、h - caldesmon 、SMA 、MSA 、 calponin 和 SMMHC 。
2. 对 ER 、 PR 、WT-1（核）和催产素受体也呈阳性。
3. HDAC8是上皮样肿瘤的敏感标记。
4. CD10（子宫内膜间质阳性）在多达40％的细胞平滑肌瘤中表达。
5. 研究发现，与子宫内膜间质性肿瘤相比， Transgelin 在平滑肌中的表达更频繁，但是该标记使用经验有限。在平滑肌瘤中很少见到p16和p53的表达，但在具有奇异核的平滑肌瘤中并不少见。卒中平滑肌瘤的细胞丰富区域p16可阳性，也可以有HMGA2表达。在具有涉及 FH 基因的胚系或体系突变的肿瘤中，可能会观察到延胡索酸水合酶的丢失。但是，某些具有错义 FH 突变的肿瘤可能会保留延胡索酸水合酶染色，2SC是延胡索酸水合酶缺陷平滑肌瘤有用的标记。
各型平滑肌瘤诊断标准
普通型平滑肌瘤
梭形细胞、嗜酸性胞质、缺乏细胞学非典型性、雪茄形细胞核交叉束状排列：核分裂计数极低。
富于细胞性平滑肌瘤
肿瘤细胞密度多于周围的子宫肌层：厚壁血管和裂隙；细胞胞质少。
具有奇异核的平滑肌瘤
核分裂计数（<2个核分裂／mm²，相当于＜5个核分裂／10 HPF ，直径为0.55mm，面积为0.24mm²)
延胡索酸缺陷型平滑肌瘤
鹿角样血管；肺水肿样形态；可能有奇异核；核大，核仁周围空晕；横纹肌细胞样核内假包涵体。
核分裂活跃的平滑肌瘤
2.5-6个核分裂/mm²（相当于6-14个核分裂/10 HPF ，直径为0.55mm，面积为0.24mm²)；无细胞学异型。
水肿性平滑肌瘤
明显的水肿间质分隔平滑肌细胞。
卒中性平滑肌瘤
星状出血区；分区现象；孕激素治疗或妊娠史。
脂肪型平滑肌瘤
成熟的脂肪细胞和平滑肌细胞混合。
上皮样平滑肌瘤
圆形或多边形细胞，嗜酸或透明细胞质；无细胞学异型；<0.8个核分裂／mm²（相当于＜2个核分裂/10HPF，直径为0.55mm，面积为0.24mm²)
黏液性平滑肌瘤
局限性、低细胞密度和黏液样，缺乏细胞异型性或核分裂。
分割性平滑肌瘤
温和的肿瘤细胞分割平滑肌细胞。
弥漫性平滑肌瘤病
子宫肌层内无数个界限分明的细胞瘤结节，无细胞学异型性。
预后
1. 尽管对某些亚型经验有限，但普通平滑肌瘤和各种亚型通常具有良性生物学行为，尽管有些子宫肌瘤切除后可能复发。
2. 患有延胡索酸水合酶缺陷型平滑肌瘤的女性，应进行家族遗传筛查，以排除HLRCC。
参考书籍
1. 《WHO Classification of Female Genital Tumours,5th Edition 》.
2. 《Atlas of Gynecologic Surgical Pathology》.
3. 《Diagnostic Histopathology of Tumors 5th》.