【病史介绍】
患者男性，50岁。临床表现：间断腹痛1年余，无腹泻，近1年体重下降15kg。
内镜：空肠中上段多发节段性溃疡改变，大片状或环周状改变，溃疡中散在残存黏膜，溃疡覆白苔，病变之间黏膜接近正常，略粗糙。空肠上段多发球状黏膜隆起，表面白色颗粒状改变。
镜下形态：中央区可见形态单一，小-中细胞；细胞核圆，染色质分散，胞浆透明，偶见星空现象或更大的多形性和开放的染色质；上皮内浸润常见；坏死和炎症背景少见。交界区肠黏膜特征是扭曲、广泛扩张的；绒毛含有上皮内肿瘤性淋巴细胞。远处黏膜上皮内淋巴细胞增多。
 
免疫组化：CD3（+），CD4（+），CD8（+），CD2（部分丢失）、CD5 （部分丢失），CD7（+），TIA-1（+），CD56（局部+），Granzyme B（局部+），CD20（-），CD21（-），CD10（-），CD30（-），Ki-67增殖指数约60%。
原位杂交：EBER（散在+）。
最终诊断：单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤。
讨论
1. 定义：单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤（monomo-rphic epitheliotropic T-cell lymphoma, MEITL）是起源于上皮内淋巴细胞的原发肠道的T细胞淋巴瘤，以单形性和嗜上皮性为主要特征，与乳糜泄无关。
2. ICD-O编码：9717/3
3. 流行病学：分布全球，好发于成人，中位 60 岁，男性多见。
4. 好发部位：主要累及小肠，其次为结肠，呈多灶性，空肠及回肠亦可累及，较少发生于胃，随着病程进展，肿瘤还可扩散至腹腔、盆腔、胸腔脏器、骨髓、皮肤及中枢神经系统等。
5. 临床症状：腹痛、胃肠道出血、梗阻、穿孔、腹泻、体重减轻。可出现发热、盗汗、消瘦等B症状，不同于经典型肠病相关T细胞淋巴瘤，无吸收不良或乳糜泄病史。
6. 大体：可单发或多发，常形成溃疡伴肠壁浸润。肿块大小2-10cm不等，切面灰白，质地细腻，常累及肠壁全层。肉眼与炎症性肠病难以区分，可见穿孔。
7. 镜下表现：中央区、边缘带和上皮内淋巴细胞增多区。中央区位于肿瘤的中心，常见溃疡，肿瘤细胞弥漫浸润肠壁全层。肿瘤细胞形态单一，细胞核圆形或多角形、深染，染色质粗颗粒状，胞质淡染或嗜酸性，异型不明显；边缘带紧邻中央区，病变附近可见绒毛萎缩，不伴有隐窝增生，上皮内淋巴细胞类似中央区的肿瘤细胞具有明显亲上皮性，较少累及肌层和黏膜下层，常横向在黏膜内扩散；上皮内淋巴细胞增多区肠绒毛可见轻度萎缩，淋巴细胞形态学表现为正常的小淋巴细胞，核圆，染色质浓染。
8. 免疫组化：CD2、CD3、CD7、CD8、CD56、CD43、TIA-1、GranB通常阳性，偶见CD5阳性，CD4常阴性。CD20、CD79α阴性，极少数病例弱阳性表达CD20，但PAX-5阴性，EBER阴性，少数病例反应性细胞表达EBER，Ki-67增殖指数往往较高。
9. 基因遗传学特征：>90%的病例TCR基因克隆性重排阳性，MEITL可以出现多基因突变，超过90%的病例可出现抑癌基因SETD2的突变，大多数病例有MYC基因扩增和STAT5B基因激活突变，其它突变的基因有JAK3、GNAI2等。
10.   预后：MEITL具有侵袭性的，进展迅速，生存期短且易复发，总体中位生存期一般在一年以内。
11. 鉴别诊断:① 肠病相关T细胞淋巴瘤（EATL）：起源于上皮内淋巴细胞的原发肠道的 T 细胞淋巴瘤，与乳糜泄相关。欧洲多见，好发于 50 岁左右成人，男性略占优势。好发部位小肠（空肠最易受累）。临床表现围腹痛、腹泻、体重减轻。乳糜泄患者常有厌食症、严重营养不良、部分患者血清 LDH 升高、高钙血症。免疫组化CD3、CD7、CD103、TIA-1、GranB阳性,但CD56阴性，CD4、CD5通常阴性，CD30可阳性，EBER阴性。
②黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（MALT）：肿瘤细胞形态变异很大，可与滤泡中心细胞、小淋巴细胞或单核样B细胞相似，常见不同程度的浆细胞分化。表达B淋巴细胞标记，T细胞标记为阴性。
     ③结外NK/T细胞淋巴瘤：小肠最为常见，其次是结肠，组织形态学表现为肿瘤细胞弥漫浸润，常有围血管生长和血管破环现象，伴凝固性坏死和凋亡；肿瘤细胞形态多样，可以为小、中、大或间变细胞，核分裂相易见；肿瘤细胞间可见大量反应性炎细胞，如小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞。免疫表型肿瘤细胞表达 CD2、 CD56、CD43、CD45RO，也表达细胞毒性颗粒相关蛋白，不表达 CD4、 CD5和CD8。而且几乎所有的病例EBER原位杂交均为阳性。
④间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：主要鉴别小细胞亚型，但肿瘤细胞总是表达CD30，且常伴 ALK阳性。
⑤外周T细胞淋巴瘤（PTCL-NOS）：组织学形态谱系非常广，肿瘤细胞可表达全T细胞相关标记物，细胞毒表达可呈阴性或阳性。
参考文献
[1]SOARDO G, CASTALDO V, DONNINI D, et al. Monomorphic Epitheliotropic Intestinal T Cell Lymphoma of the Appendix: a Case Report and Review of Literature[J]. J Gastrointest Cancer, 2020, 51(2):  688-694.
[2]HUANG D, LIM J Q, CHEAH D, et al. Whole-genome sequencing reveals potent therapeutic strategy for monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma[J]. Blood Adv, 2020, 4(19): 4769-4774.
[3]Chen C, Gong Y, Yang Y, et al. Clinicopathological and molecular genomic features of monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma in the Chinese population: a study of 20 cases. Diagn Pathol. 2021 Dec 12;16(1):114.
[4]《WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues》 Revised 4th Edition & 5th.