患者男性，21岁。临床表现：间断腹部不适 2 年，腹胀、腹痛，无腹泻、发热及体重下降。
内镜：盲肠、升结肠近端、距肛门 30cm、20cm 多发或散在大小不等、形状不同黏膜深凹陷，最大者占据约1/2管腔，基底覆黄白苔，周围黏膜水肿，呈堤状隆起，取材质脆。
镜下形态：肠壁全层淋巴样细胞弥漫浸润；瘤细胞大部分呈大细胞、浆细胞样形态，部分细胞类似免疫母细胞，可见奇异形核；血管中心生长及血管破坏，周边伴有多灶性坏死。
图1 镜下可见黏膜内肿瘤细胞弥漫浸润。
图2 肿瘤细胞围绕血管生长且破环血管。
图3 瘤细胞形态多样，部分呈浆细胞样（绿圈所示），部分细胞可见大核仁形态类似免疫母细胞（红圈所示）。
图4免疫组化显示瘤细胞CD3阳性。
图5免疫组化显示瘤细胞CD56阴性。
图6免疫组化显示瘤细胞TIA1阳性。
图7免疫组化显示瘤细胞Granzyme B阳性。
图8原位杂交显示EBER阳性。
图2 肿瘤细胞围绕血管生长且破环血管。
图3 瘤细胞形态多样，部分呈浆细胞样（绿圈所示），部分细胞可见大核仁形态类似免疫母细胞（红圈所示）。
图4免疫组化显示瘤细胞CD3阳性。
图5免疫组化显示瘤细胞CD56阴性。
图6免疫组化显示瘤细胞TIA1阳性。
图7免疫组化显示瘤细胞Granzyme B阳性。
图8原位杂交显示EBER阳性。
免疫组化：CD3（+），TIA-1（+），Granzyme B（+），CD20（-），CD21（-），CD30（-），CD56（-），Ki-67增殖指数约70%。
原位杂交：EBER（+）。
最终诊断：结肠NK/T细胞淋巴瘤。
讨论
1. 定义
结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL），WHO肿瘤分类第五版删除限定词“鼻型”，该疾病在不同结外部位的表现是一致的。肿瘤以破坏血管、坏死显著和具有细胞毒性表型并与EBV感染相关为特征。约2/3的病例病变位于面部中线，临床表现为鼻腔、上颌的肿块或破损，另1/3病变部位可为其他器官或组织，如皮肤、胃肠道等。
2. 临床特点
常见于成年男性，与EBV感染密切相关，也有发生于免疫低下或器官移植后患者的报道。好发于鼻腔、鼻咽部、腭部等，一些病例可有继发性淋巴结受累。发生在鼻部，患者有鼻阻塞、鼻出血，并侵犯到周围组织。肿瘤也可扩散到皮肤、软组织、胃肠道和睾丸等，部分病例可并发嗜血细胞综合征。发生在鼻腔外的鼻型NK/T细胞淋巴瘤依累及部位的不同而有各种不同的表现。胃肠道结外NK/T细胞淋巴瘤临床表现为腹部症状，肠穿孔常见。最常见于小肠和大肠。病变累及范围较深。
3. 形态学特点
黏膜部位的结外NK/T细胞淋巴瘤常有溃疡形成，瘤细胞弥散浸润，常见以血管为中心浸润和血管破坏现象，凝固性坏死和调亡小体也很常见。瘤细胞形态很广泛，可为小、中、大或间变细胞。多数是中等大或大小混合细胞，胞核可不规则，核仁不明显或有小核仁，易见核分裂象。NK/T细胞淋巴瘤，特别是小细胞和混合细胞为主的病例，或伴显著反应性炎细胞，如小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸粒细胞等浸润的病例，在形态上可与炎性疾病非常类似，有时被覆上皮可发生假上皮瘤样增生。
4. 免度表型特征
最典型的免疫表型是CD2，CD56，胞质CD3、粒酶B、TIA1和穿孔素均阳性表达。其他T和NK细胞相关抗原通常阴性表达，包括CD4、 CD5、CD8和CD57。原位杂交EBER阳性，若瘤细胞EBV阳性，并表达细胞毒性分子和胞质CD3阳性，CD56阴性的也可归人结外NK/T细胞淋巴瘤。
5. 遗传学特征
T细胞受体和Ig基因在多数病例中呈胚系构型。分子遗传学表现为6q21-25缺失；JAK-STAT通路基因、表观遗传调控因子、肿瘤抑制基因的突变（TP53，MGA）和RNA解旋酶（DDX3X）。
6. 预后和不利的风险因素
一些患者预后较好，一些患者即使采取高强度化疔，效果亦差，最终死于肿瘤扩散。预后不好的因素包括：处于临床进展期（Ⅲ期或Ⅳ期）、侵犯骨髓或皮肤，循环中EBV DNA的高水平以及骨髓中存在EBV阳性细胞等。发生在鼻腔外的结外NK/T细胞淋巴瘤具有高度侵袭性，对冶疗反应差，生存时间短。
鉴别诊断
(1) EBV机会性感染性肠炎：常见于炎症性肠病（33-81%）或免疫抑制状态患者，临床表现为黏膜溃疡，多部位慢性肠炎，EBER散在阳性。
(2) 慢性活动性EBV感染性肠炎：反复发热，肝脾淋巴结肿大，肠道黏膜浅小溃疡，病情缓慢进展，可出现严重并发症，组织学正常结构大多保存，细胞异型性不明显或轻度异型。EBER弥漫性阳性。
(3) 外周T细胞淋巴瘤：通常缺乏大片坏死和围绕血管中心性特征，肿瘤细胞表达成熟T细胞相关抗原，如 CD2、CD3、CD4、CD8不表达CD56,通常与EBV感染无关，伴有T细胞受体基因重排。
参考文献
1. Ramsay AD. 30 years of lymph node pathology: biomarkers and other advances. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2013, 21: 103-109.
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3. Li S, Feng X, Li T, et al. Extranodal NK/T lymphoma,nasal type. Am J Surg Pathol, 2013, 37: 14-23.
4. Pongpruttipan T, Sukpanichnantyny Assanasen, et al, Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type. include cases of natural killer cell and alpha/beta, gamma/delta and alpha-betab/gamma-delta T-cell origin.Am J Surg Pathol, 2012, 36: 480-499.
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