病史介绍
患儿，男，8岁，患儿家属代诉患儿6月前因鼻腔肿物在外院行鼻腔肿物切除术，术后病理提示，右侧鼻腔低度恶性梭形细胞肿瘤，具体不详，术后好转出院。出院后1月行喉镜及副鼻窦CT，未显示肿物复发。5月后再次复查，副鼻窦CT显示右侧鼻甲新发结节状软组织影
专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔向左偏曲，鼻腔通气可，右侧鼻腔术后改变，中鼻甲外侧见淡红色光滑的广基肿物。
辅助检查：
副鼻窦CT：右侧鼻甲新发结节状软组织影（与上一次CT对比），大小2cm。
大体所见：
灰白色灰红色不规则形组织2块，大小2.0cmx1.2cmx0.8cm，切面灰白色，质软。
镜下形态：
肿瘤位于鼻腔黏膜下，浸润性生长，局部可见血管外皮瘤样血管。肿瘤由大量梭形细胞组成，呈束状、编织状或鱼骨样排列，细胞之间可见条索状胶原纤维。肿瘤细胞形态高度一致，核细长，局灶呈波浪状，核分裂像罕见，无明显肿瘤性坏死。
   
免疫组化结果：
S-100（+），SMA（+），Caldesmon部分（+），EMA局灶（+），β-catenin
（浆+），cyclinD1（-），AR（-），MUC-4（-），SOX10（-），STAT6（-），CD34（-），myoD1（-），Ki67阳性率约5%。  
病理诊断：双表型鼻腔鼻窦肉瘤
 
讨论：
定义：一种低度恶性的梭形细胞肉瘤，具有独特免疫表型和分子特征。最常见的特征是PAX3-MAML3基因融合。。
ICD-O编码：9045/3
 
临床特征：
双表型鼻腔鼻窦肉瘤（Biphenotypic sinonasal sarcoma，BSNS）是一种罕见的低级别鼻腔鼻窦肉瘤伴有神经和肌源性分化的特征。一般发生于中年人，儿童少见，2-59岁，女性多见，男女比例约1:3。肿瘤大多发生在鼻腔或鼻窦腔，常延伸至眼眶，累及筛窦。临床上可表现为鼻塞、流鼻血、眼痛、颌面部胀痛等，影像学检查为鼻道软组织肿块，可富于血供或溶骨性改变，但其最终确诊需依据病理组织学形态、免疫表型和分子学改变。
 
病理学特征：
1. 大体特点
大体可呈息肉状，质韧，灰红色或灰褐色，平均直径4 cm，多无包膜，边界欠清，少数可浸润骨组织。
2. 镜下表现
大量形态温和的梭形细胞呈浸润性生长，束状，编织状或呈鱼骨样排列，表面呼吸道上皮增生，内陷，周围围绕梭形细胞。细胞形态高度一致，胞质稀少，嗜酸性；核呈椭圆形或细长，局灶呈波浪状，核分裂像罕见。细胞之间为条索状胶原纤维，局灶可见血管外皮瘤样血管，肿瘤内散在分布淋巴细胞。伴无显著的坏死、溃疡及出血。少数病例可见横纹肌样分化，大细胞具有嗜酸性胞浆及局灶可见横纹。
3. 免疫表型
独特的双表型特征，肿瘤细胞不同程度的表达神经源性标记（S100）和肌源性标记（SMA和/或desmin）。β-catenin（核）、CD34、EMA及CKpan可局灶阳性；SOX10、黑素细胞标记（HMB-45、Melan-A）、横纹肌标记（Myogenin、MyoD1）、ER及PR阴性。
 
分子遗传学
双表型鼻腔鼻窦肉瘤绝大部分都有PAX3基因的重排，主要为PAX3::MAML3融合，少见与FOXO1或NCOA1融合，最新发现具有新型PAX7::PPARGC1融合的双表型鼻腔鼻窦肉瘤，将基因融合谱扩展到PAX3基因以外。
 
治疗及预后：
双表型鼻腔鼻窦肉瘤为低度恶性肉瘤，生物学行为通常表现为局部侵袭或复发，复发率可达50%，目前尚未见远处转移的报道。在治疗上首选肿瘤扩大切除术，切除不完整者可考虑辅助放疗。
 
鉴别诊断：
1. 鼻腔鼻窦型血管外皮细胞瘤（鼻腔鼻窦球血管周细胞瘤）：肿瘤发生部位及组织学形态均与双表型鼻腔鼻窦肉瘤具有重叠。肿瘤细胞拥挤密集，呈短束状、席纹状或漩涡状排列，核呈圆形或卵圆形，常见特征性的鹿角状血管。双表型鼻腔鼻窦肉瘤同时表达S-100和SMA，β-catenin局灶胞核阳性，而鼻腔鼻窦型血管外皮细胞瘤呈SMA弥漫表达，通常不表达S-100，由于存在CTNNB1基因突变，常表现为β-catenin和CyclinD1的弥漫核阳性。
2. 孤立性纤维性肿瘤：肿瘤边界较清楚，无包膜，无序排列的温和梭形细胞，胞质稀少、嗜双色性，细胞核卵圆形，具有丰富的鹿角状血管。免疫组化表达 CD34 、 CD99和STAT6，不表达肌源性、神经源性、横纹肌母细胞性、黑素细胞及上皮性标记，存在NAB2-STAT6融合基因
3. 滑膜肉瘤：梭形滑膜肉瘤由交织短束状或漩涡状排列的梭形肿瘤细胞组成，瘤细胞也可呈长条束状、鱼骨状或人字形排列，部分病例亦可出现血管外皮瘤样结构，肿瘤细胞具有异型性，可见核分裂象，免疫组化可表达CK8、EMA、TLE1等，具有SS18（SYT）/SSX基因融合。
4. 梭形细胞横纹肌肉瘤：肿瘤细胞呈梭形细胞形态，细胞异型性明显，核分裂易见，可见胞浆丰富，胞体大的横纹肌母细胞，免疫组化表达Myogenin、MyoD1，不表达S100。
5. 神经鞘瘤：肿瘤界限清楚，切面胶样，有光泽，肿瘤一般表现为两种组织结构，疏区及密区，即Antoni A型和Antoni B型， 瘤细胞核栅状结构，显示Verocay小体。免疫组化表达S100和SOX10。
6. 神经纤维瘤：肿瘤细胞排列紊乱，间质可黏液变性，胞界不清，胞质呈淡嗜伊红性，细胞核深染，呈细长梭形或略弯曲呈波纹状，免疫组化表达S100和SOX10。
 
参考文献:
[1] 吴楠,王璇,程凯,等.双表型鼻腔鼻窦肉瘤的临床病理及分子病理学分析[J] .中华病理学杂志,2020,49 (12): 1261-1266.
[2] 张红,张勇,杨冬梅,等.双表型鼻腔鼻窦肉瘤临床病理学特征及鉴别诊断[J].诊断病理学杂志,2022,29(07):582-585+639.
[3] Bhele S, Chrisinger JSA, Farrell NF, et al. Biphenotypic Sinonasal Sarcoma with a Novel PAX7::PPARGC1 Fusion: Expanding the Spectrum of Gene Fusions Beyond the PAX3 Gene. Head Neck Pathol. 2023 Sep;17(3):826-831.