影像资料：CT提示：右肾巨大占位，软组织密度影，边界清，增强扫描不均匀轻度强化，大小约18.0cm×10.5cm，邻近肝右叶受压。
病理检查
肉眼观：（右侧肾脏切除标本）一侧肾脏及周围脂肪组织，体积：19cm×13cm×10cm，切面可见一灰黄至灰褐色肿物，面积：16.5cm×12.3cm，质软，肉眼见肿物侵及周围脂肪组织（图1）。右肾上皮可见肾上腺组织，体积：4.0cm×1.5cm×0.5cm，金黄色外观，质软；输尿管断端长7cm，直径0.4cm。
镜下特征：肿瘤细胞胞浆透亮或嗜酸，核大小不一致，核仁明显，局部可见多形性核，肿瘤由纤细的薄壁血管分隔成巢状、腺泡状结构，部分区域肿瘤细胞黏附性差，可见瘤巨细胞、病理性核分裂象及大片坏死。
图1：低倍镜下（2×），可见肿瘤组织位于肾实质内。
图2：低倍镜下（4×），肿瘤细胞弥漫性生长。
图3：低倍镜下（4×），可见肿瘤组织内可见广泛出血及坏死。
图4：低倍镜下（10×），上皮样肿瘤细胞胞质丰富，嗜酸性或透亮，呈腺泡状排列，腺泡周围可见纤细的薄壁毛细血管。
图5：低倍镜下（10×）：部分区域上皮样细胞呈片状排列。
图6：中倍镜下（20×），部分区域肿瘤组织粘附性差。
图7-8：高倍镜下（40×），瘤细胞呈上皮样形态，圆形、卵圆形，胞质丰富嗜酸性或透明，可见核仁；部分瘤细胞多形性明显且具有显著的细胞异型性，可见瘤巨细胞（蓝色箭头）及活跃的病理性核分裂象（红色箭头）。
图9：高倍镜下（40×），部分肿瘤细胞胞质内含有数量不等的黑色素颗粒。
图10：肿瘤细胞表达Melan-A标记。
图11：肿瘤细胞表达Cathepsin K标记。
图12：肿瘤细胞表达P504S标记。
图13：肿瘤细胞表达TFE3标记。
图14：肿瘤细胞SMA阴性。
图15：肿瘤细胞desmin标记阴性。
图16：肿瘤细胞PAX8标记阴性。
图17：肿瘤细胞CA9标记阴性。
图18：肿瘤细胞CD10标记阴性。
阳性标记：P504S、TFE3、p53(+，提示野生型表达模式)、Melan A、cathepsin K、Ki-67（热点区约40%）
阴性标记：CA9、CD10、CK7、EMA、HMB-45、PAX8、Vimentin、S100、CK20、TFEB、MITF、SMA、Desmin、CD117（YR145）
特殊染色结果：PAS（+）、PAS-D（-）
分子检测：
最终诊断：
【一侧肾脏切除标本】（右侧）形态结合免疫组化及分子检测结果，支持符合肾脏恶性上皮样PEComa。肿瘤侵及肾窦及肾周脂肪组织，输尿管断端、肾门血管及（右侧）肾上腺未查见瘤组织。
注：肿瘤最大径18cm、侵及肾周脂肪组织、有显著坏死及有癌样形态，提示恶性生物学行为。
讨论
定义：肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤（Epithelioid angiomyolipoma，EAML）是一种罕见的血管平滑肌脂肪瘤，由80%的上皮样细胞组成。
ICD-O编码：8860/1
发病部位：肾脏，可向肾外延伸并累及肾静脉。
临床特征：EAML在影像学特征上、临床表现上与肾细胞癌非常相似。
流行病学：中位年龄50岁（范围30-80岁），无性别偏好，EAML占所有已切除的血管平滑肌脂肪瘤总数的4.6%。
病因：已在结节性硬化患者和TSC2/PKD1邻接基因综合征患者中描述。
发病机制：已有散发性EAML中存在TSC2基因突变的报道。
大体特征：通常肿瘤体积较大、浸润性生长、多样性外观，颜色从灰褐色到棕色不等。可观察到出血区和坏死。可发生肾外延伸至肾静脉和/或腔静脉，并累及局部淋巴结。然而，并非所有伴有淋巴结受累的EAML病例都是转移性的。
镜下特征：
EAML显示两种不同的模式。第一种是癌样模式，其特征是非典型大嗜酸性细胞巢，类似于神经节细胞，具有突出的核仁和核内包涵体（神经节细胞样外观）。瘤巢被薄壁、富含血管的间隔分隔。大多数肿瘤几乎没有有丝分裂。另一种模式由上皮样和胖梭形细胞组织，弥漫性生长、片状排列，梭形细胞具有中度异型性以及淡染的细胞质。有丝分裂象以及核内包涵体不常见或缺乏。多核瘤巨细胞、局灶脂肪瘤样形态以及不明显的厚壁血管可存在于这两种模式中。
免疫表型：EAMLs表达黑色素标记（HMB45、melan-A以及MITF），cathepsin K，CD68（PGM1），不同程度表达平滑肌标记。最常见的具有挑战性的鉴别诊断是透明细胞肾细胞癌和伴有广泛肉瘤样分化的尿路上皮癌。免疫标记物cathepsin K、HMB45和melan-A有助于鉴别诊断。这种免疫表型与TFE3重排或TFEB改变的肾细胞癌重叠，但PAX8和CD68（PGM1）是可以区分它们的可靠工具。EAMLs不同于其他血管周上皮样细胞相关肿瘤，Parvalbumin是阴性的。
分子特征：EAMLs中罕见有TFE3基因重排的报道（伴侣基因通常是SFPQ）。然而，大多数EAMLs TFE3标记阳性但不显示TFE3基因重排。
治疗：完整切除；长期随访；恶性PEComa采用mTOR抑制剂（如西罗莫司）可能会有一定的疗效。
诊断标准：
基本条件：癌样外观和/或上皮样以及胖梭形细胞呈弥漫性生长模式，黑色素细胞标记物和cathepsin K阳性；其次，≥80%的肿瘤细胞应为上皮样细胞。
预后：EAML可以是恶性的。当非典型上皮样细胞≥70%、有丝分裂≥2/10HPF、非典型有丝分裂和坏死出现三个或更多特征时，预示着临床恶性行为的风险增加。
| 分组 | 参数 |
| 低危组（0-1个参数） 中危组（2-3个参数） 高危组（≥4个参数） |
1.结节性硬化症或并发血管平滑肌脂肪瘤 |
| 2.肿瘤最大径>7cm | |
| 3.出现癌样形态 | |
| 4.浸润至周围脂肪组织或肾静脉 | |
| 5.坏死 | |
| 低危组、中危组及高危组疾病进展的风险分别为15%、64%和100%；当患者出现≥3个参数时疾病进展的危险为80%。 | |
1. 平滑肌肉瘤（和平滑肌瘤）：与梭形细胞为主的PEComa在形态上可有重叠，主要条束状排列的嗜酸性梭形细胞组成，核平钝雪茄样。血管周玻璃样变或间质硬化不常见，表达肌源性标记物，而HMB-45、MART-1及MITF阴性。
2. TFE3重排的肾细胞癌：通常以胞浆透亮的上皮样细胞排列成乳头状结构，并含有大量沙砾体，形态学可类似于透明细胞肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、透明细胞乳头状肾细胞癌等，低表达上皮标记物，偶尔也见黑色素颗粒并表达黑色素细胞标记物，但其表达Pax8标记而区别于肾脏TFE3重排的PEComas。
3. 恶性黑色素瘤：临床上可有恶黑病史，瘤细胞有明显异型性，核仁明显，多数病例弥漫强表达S100标记，肌源性标记阴性。
4. 透明细胞肉瘤：多发生于青年人肢体远端，瘤细胞形态一致呈巢状排列，胞质透亮至淡嗜酸性，含有单个大核仁，可有多核瘤巨细胞；表达S1001、HMB-45、MART-1标记，不表达SMA及desmin；存在t（12；22），最常见EWSR1-ATF1融合基因。
5. 腺泡状软组织肉瘤：好发于青年人下肢和臀部深部软组织，儿童病例多发生于头颈部，瘤细胞呈上皮样，胞质嗜酸性或透亮，瘤巢中央存在不同程度的失黏附性，核表达TFE3，部分病例可灶性表达SMA和desmin，不表达HMB-45、MART-1、MiTF；存在t（X;17），可检测到ASPSCR1-TFE3融合基因。特殊染色多数病例胞质内菱形结晶体PAS染色阳性，耐淀粉酶消化。
6. 颗粒细胞瘤：瘤细胞胞质呈颗粒状，S1001标记强阳性，不表达肌源性标记及色素性标记。多数病例TFE-3阳性。
参考文献：
1. WHO Classification of Tumours of urinary and male genital tumours. 5h Edition.
2. Li, J, Li, L, Ren, X, et al. Malignant perivascular epithelioid cell tumor (PEComa) of kidney. ASIAN J SURG. 2024.
3. Srour, MD, Harris, A. Recurrence of Pigmented Epithelioid Angiomyolipoma of the Kidney With Xp11 Translocation: A Case Report. Cureus. 2023; 15 (10): e47305.
4. Brimo, F, Robinson, B, Guo, C, et al. Renal epithelioid angiomyolipoma with atypia: a series of 40 cases with emphasis on clinicopathologic prognostic indicators of malignancy. AM J SURG PATHOL. 2010; 34 (5): 715-22.
5. Nese, N, Martignoni, G, Fletcher, CD, et al. Pure epithelioid PEComas (so-called epithelioid angiomyolipoma) of the kidney: A clinicopathologic study of 41 cases: detailed assessment of morphology and risk stratification. AM J SURG PATHOL. 2011; 35 (2): 161-76.
苏公网安备 32011402011742