病史：患者女，72岁，于1月前无明显诱因出现右膝部疼痛，行走活动过多时加重，休息后可缓解，无明显夜间痛。
影像：右股骨中下段斑点状高密度影，考虑软骨类肿瘤。
镜下特征：瘤组织由多个软骨结节构成，破坏原本的骨小梁，呈浸润性生长；软骨细胞密度增高，可见双核细胞，细胞核胞浆丰富，核小、染色质细腻，呈轻度异型；未见核分裂象及多形细胞。
低倍镜：软骨细胞破坏原有的骨小梁呈浸润性生长。
低倍镜：软骨细胞呈结节状生长。
中-高倍镜下：可见双核细胞，细胞胞浆丰富，细胞核小，染色质细腻。
病例2
病史：患者女，57岁，于1月前无明显诱因出现腰背部疼痛，10天前疼痛加重。
影像：腰5椎体椎弓板及棘突骨质破坏，考虑骨肿瘤。
镜下：肿瘤呈结节状生长，部分结节之间可见纤维组织，局部残存少量正常板层骨结构，细胞密度增高，局部间质黏液样变；细胞核增大，部分细胞核可见一小核仁，部分核大、深染，染色质浓集，核浆比升高，可见双核及核分裂象。
低倍镜下：肿瘤呈结节状生长，部分穿插少许纤维间质，细胞密度增高。
低倍镜下：肿瘤细胞间残存少许正常的板层骨结构。
低倍镜下：部分间质为软骨黏液样间质（左下），部分间质完全呈黏液样改变（右上）。
高倍镜下：细胞核增大，小核仁位于中央，核浆比升高，双核及多核细胞常见，核分裂象可见。
病例3
病史：病例2患者术后再次出现腰骶部疼痛，伴双下肢疼痛、无力，就诊当地医院复查MR提示肿瘤复发。
大体：灰红碎组织，体积：4.8×4×0.8cm。
镜下：肿瘤细胞呈片状/结节状生长，肿瘤中央为异形显著的软骨细胞，周围逐渐演变为原始的梭圆形细胞，局部可见坏死，细胞异型性显著。
低倍镜下：肿瘤呈片状/结节状生长，可见位于中央的深染区①，位于外周的深染区②。
中-高倍镜下：深染区①细胞密度显著增高，细胞核深染，核浆比显著升高，可见双核，部分软骨细胞陷窝不明显，偏梭形样。
低-高倍镜下：深染区②细胞密度显著增高，细胞呈梭圆形，核膜不规则、扭曲，染色质浓集，个别细胞周围可见软骨样基质。
中倍镜下：可见大片坏死，仍可见软骨细胞的轮廓。
讨论：
目前WHO软骨源性肿瘤分类如下（图1），软骨肉瘤根据发生部位及形态学特点主要分为：普通型软骨肉瘤、骨膜软骨肉瘤、间叶性软骨肉瘤、透明细胞软骨肉瘤、去分化软骨肉瘤。而普通型软骨肉瘤又可以根据发生部位分为中央型和外周型，发生于髓腔且无内生性软骨瘤的病史，归为中央型软骨肉瘤，肿瘤细胞小而致密，可出现双核，无核分裂象及细胞核的多形性，细胞呈轻度异型，此种形态发生于附肢骨（长、短管状骨）则诊断为中央型非典型软骨肿瘤（Atypical cartilaginous tumour，ACT），若发生于中轴骨（骨盆、肩胛骨、颅底）则诊断为中央型软骨肉瘤1级（chondrosarcoma grade 1，CS）。若肿瘤细胞密度增高，细胞核非典型明显，细胞核深染，存在核分裂象，细胞核大小不等，细胞呈中度异型时，当肿瘤呈现这种形态，无论发生在附肢骨还是中轴骨，都将诊断为中央型软骨肉瘤2级。若肿瘤细胞更加丰富、多形，核分裂象易见，大多数肿瘤外周的细胞分化更差，呈梭形，细胞呈重度异型，当肿瘤呈现这种形态，无论发生在附肢骨还是中轴骨，都将诊断为中央型软骨肉瘤3级。若患者存在内生性软骨瘤相关病史，首先根据细胞形态，若呈轻度异型且发生在附肢骨，则诊断为继发性中央型ACT；若呈轻度异型且发生在中轴骨，则诊断为继发性中央型CS1；若呈中度异型/重度异型，无论发生在哪，均诊断为继发性中央型CS2/CS3。若肿瘤继发于骨软骨瘤的软骨帽内，依据上述诊断顺序，分别诊断为继发性外周型ACT、继发性外周型CS1、继发性外周型CS2、继发性外周型CS3。诊断流程如下（图2）。
（图1）
（图2）
（图3）
1、 内生性软骨瘤：主要与中央型ACT/CS1鉴别，前者发病年龄较轻，平均发病年龄为36岁，发病部位集中在短管状骨，80%病变小于2cm，后者平均发病年龄49岁，主要发生于股骨、骨盆，肿瘤一般大于5cm。形态学方面，前者细胞密度较低，细胞染色质细腻，会出现典型的“骨包软骨”，黏液样成分<20%；后者细胞密度高，染色质开放，出现“软骨包骨”，黏液成分≥20%。两者均会出现IDH1、IDH2的体细胞突变，因此分子无法鉴别其良恶性。
2、 骨软骨瘤：主要与继发性外周型ACT/CS1鉴别，前者平均发病年龄为18岁，主要发生在长骨干骺端，后者平均发病年龄10-30y，主要发生在扁骨，影像学最具有鉴别意义，前者软骨帽厚度<2cm，后者＞2cm。两者均会出现EXT1、EXT2等位基因的失活，因此分子也无法鉴别两者。
3、 成软骨细胞型骨肉瘤：与CS2/3鉴别，前者发病年龄呈双峰，青少年更多见，肿瘤性软骨常与普通型骨肉瘤混合，可见花边样成骨，软骨成分一般呈重度非典型，后者不会见到花边样成骨。>50%的CS2/3具有IDH1/2的突变，可以鉴别两者。如果活检仅存在高级别恶性软骨成分时，应当强烈怀疑成软骨细胞型骨肉瘤可能。
4、 普通型脊索瘤：与CS2/3鉴别，好发于中轴骨，老年人多见，肿瘤细胞呈弥漫/结节状生长，细胞大，胞浆呈空泡/泪滴样改变，免疫组化 Brachyury在脊索瘤是特异性表达，可鉴别两者。
5、 骨外黏液样软骨肉瘤：与CS2/3鉴别，前者多见于四肢近端深部软组织，少见于骨组织，老年人好发，肿瘤呈结节状生长，细胞为梭形，呈簇状分布，间质为淡蓝色黏液样，罕见软骨，免疫组化S100、CD117阳性表达，最常见的分子改变为NR4A3与EWSR1的重排。
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