病史介绍
患者，女，66岁，患者自诉4小时前无明显诱因出现腹部疼痛，无恶心，呕吐、腹泻等症状，腹痛转移至右下腹并固定，门急诊以“急性阑尾炎”收入院。
专科检查：腹部平坦，未见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹有压痛，尤其以麦氏点压痛较为明显，伴有反跳痛，无腹肌紧张，腹部未触及肿块。
辅助检查：
急诊腹部CT示：阑尾增粗，管壁增厚，毛糙，周围脂肪组织间隙模糊不清，并可见少许渗出液体。
大体检查：
阑尾组织一条，长7.5cm，管径0.8-1.2cm，表面血管充血，切面管腔不清，管壁增厚，灰白色。
镜下所见：
低倍镜下阑尾结构基本存在，未见明显破坏，黏膜层及肌层内可见浸润性生长的腺管状或簇状肿瘤细胞，间质缺乏促纤维反应及坏死。腺管状结构由杯状黏液细胞，数量不等的内分泌细胞、具有嗜酸性颗粒细胞质的潘氏样细胞以及胞质内含黏液的印戒样细胞组成。细胞温和，轻度异型性，核分裂少见，无肿瘤性坏死。  
免疫组化特征：
CK7（+），CEA（+），CK20（+），CDX2（+），MUC-2（+），Villin（+）：CD56（部分+），CgA（部分+），Syn（+），PAS（+），Ki67阳性指数约30%。  
病理诊断：阑尾杯状细胞腺癌，I 级。
 
讨论：
1. 定义：
最初于1974年由Subbuswamy等人首次报道阑尾杯状细胞类癌（globlet cell carcinoid, GCC），并进行命名，是一种独特的阑尾恶性肿瘤，该肿瘤同时具有神经内分泌肿瘤及腺癌组织形态学特征，形态类似肠隐窝结构。随着对该肿瘤的不断深入研究，发现其生物学行为比经典的阑尾类癌（神经内分泌瘤）更具侵袭性，类似于腺癌，预后较差。因此2019年WHO消化系统肿瘤分类将其重新命名为阑尾杯状细胞腺癌（globlet cell adenocarcinoma，GCA）或杯状细胞癌。
ICD-O编码：8243/3
 
2.临床特征：
阑尾杯状细胞腺癌少见，约占消化道肿瘤1%，占阑尾肿瘤不到15%，平均发病年龄50～60岁，无明显性别差异。缺乏特异的临床症状，常表现为急性阑尾炎症状、腹部疼痛及包块；进展期女性患者可以发生卵巢转移，常因卵巢肿瘤手术时发现，部分患者无症状，偶然发现。
3.大体表现：
肿瘤最常位于阑尾尖端，其次为根部，累及阑尾壁，一般不形成肿物，因此对于阑尾标本，尤其是老年患者的阑尾标本，应进行规范化取材，包括阑尾尖端、中段及根部，避免漏诊。
4.组织学表现：
低级别成分的杯状细胞腺癌
诊断要点：杯状黏液细胞，内分泌细胞和具有颗粒状嗜酸性细胞质的Paneth样细胞及印戒样细胞组成，排列成管状，有或没有管腔，或形成巢状的细胞簇。肿瘤细胞轻-中度核异型，核分裂少见；可具有丰富的细胞外黏液，肿瘤细胞在阑尾壁内浸润性生长，间质促纤维结缔组织反应不明显，无坏死。
高级别成分的杯状细胞腺癌
诊断要点：复杂的融合管状结构，筛状或实性片状结构，肿瘤细胞为单个黏液性或非黏液性细胞，印戒样细胞，肿瘤间质内弥漫性浸润生长，促纤维结缔组织反应明显，可见坏死。高级别的细胞学特征，核分裂象易见。
阑尾杯状细胞腺癌分级（3级）
1级：低级别成分占比＞75%；
2级：50%＜低级别成分占比＜75%；
3级：低级别成分占比＜50%
 
5.免疫表型：
肿瘤细胞表达CK7，CEA，CK20，CDX-2，MUC2，CgA，Syn，CD56，特殊染色AB/PAS呈阳性。错配修复蛋白MLH1、MSH2、MSH6和PMS2通常为核阳性。
 
6.分子检测：
杯状细胞腺癌中未发现MMR缺陷/高水平微卫星不稳定性（MSI-H）；具有WNT信号通路(USPX、NOTCHI、CTNNA1、CTNNB1和TRRAP)基因突变，此外检测到的突变基因还有TP53、ARID1A、SMAD4和KRAS。
 
7.预后：
阑尾杯状细胞腺癌的分期与阑尾腺癌相同，预后取决于分期和肿瘤分级。多达1/3的杯状细胞腺癌患者出现转移，最常见的转移部位是腹膜、大网膜、腹壁和卵巢。低级别肿瘤的总生存时间为84-204个月，中等级别肿瘤的总生存时间为60-86个月，高级别肿瘤总生存期<36个月。
 
8.鉴别诊断：
1. 印戒细胞癌：黏附性差的印戒细胞癌成分占肿瘤体积的50%以上，印戒细胞癌细胞异型性比较大，常广泛浸润阑尾壁全层，破坏肌层生长，且缺乏典型的杯状细胞腺癌的低级别成分，免疫组织化学染色神经内分泌标记物呈阴性。
2. 黏液腺癌：黏液腺癌成分占比>50%以上，细胞异型性更明显，黏液湖中漂浮着较大细胞巢或形态不规则腺管状结构，累及阑尾全层，并破坏黏膜层，肿瘤周围可见癌前病变（腺体异型增生）过渡，免疫组织化学染色不表达神经内分泌标记物。一般存在KRAS和GNAS基因突变，错配修复蛋白丢失率较高。
3. 混合性腺-神经内分泌癌：神经内分泌癌成分和腺癌成分出现在同一病变内，各自区域界限清楚，每种成分占比> 30%。杯状细胞腺癌为单纯的杯状细胞成分组成，而不含普通型腺癌成分。
4. 神经内分泌瘤：杯状细胞腺癌可形成类似阑尾神经内分泌瘤的特征性巢团状、缎带状、岛屿状、菊形团状等多种排列方式，但神经内分泌肿瘤间质富于血管，肿瘤细胞大小形态相对较一致，形态温和，异型性不明显，核染色质呈胡椒盐样，肿瘤细胞胞浆缺乏黏液，AB/PAS特殊染色阴性。
5. 管状腺癌：肿瘤形成腺管状结构，腺体周围伴促纤维反应明显，坏死常见，肿瘤细胞异型性明显，肿瘤细胞大小不一，核为长杆状，泡状核，神经内分沁标记阴性。
 
参考文献:
[1] McGory ML, Maggard MA, Kang H, et al. Malignancies of the appendix: beyond case series reports. Dis Colon Rectum. 2005;48(12):2264-2271. .
[2] Sinno SAJ, Jurdi NMH. Goblet cell tumors of the appendix: A review. Ann Diagn Pathol. 2019;43:151401.
[3] 张继新, 王惠, 巴晓军, 等. 阑尾杯状细胞腺癌临床病理学观察 [J] . 中华病理学杂志,2021,50 (01): 21-25..