患者，女，50岁，患者自诉一年前无意间触摸到腹部皮下结节，约豌豆大小，无压痛，皮肤无破溃；近来肿物增大至蚕豆大小，遂来医院就诊。
专科检查：腹部平坦，未见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁皮下可触及一大小约2cmx1.5cm的结节，与周围组织分界不清，活动性差。
大体检查：
带皮肤的淡黄色脂肪样组织一块，大小3.2cmx2.0cmx1.5cm，切面见一大小2.5cmx1.6cmx1.2cm的灰白淡黄色结节，边界不清，无明显包膜。
镜下所见：
低倍镜下肿物位于皮下，未累及皮肤，无明显包膜，界限不清，浸润至周围脂肪组织。肿瘤细胞呈巢状、实性片状分布，瘤细胞间为宽窄不等的纤维结缔组织间隔。瘤细胞圆形或多边形，细胞核小、圆形，居中，无明显核仁，无异型性，也无核分裂象。胞质丰富，呈嗜伊红色细颗粒状。
肿瘤呈巢状、实性片状分布，瘤细胞间为宽窄不等的纤维结缔组织间隔
免疫组化特征：
肿瘤细胞呈S100（+）、SOX10（+）、TFE3（+）、CD68（+）、Ckpan（-）、desmin（-），Ki67阳性指数约3%。
病理诊断：软组织颗粒细胞瘤
讨论：
1. 定义：
颗粒细胞瘤(granular celltumor GCT)是一种由胞质呈嗜红色细颗粒状的圆形或多边形细胞组成的良性软组织肿瘤，肿瘤细胞具有施万细胞分化特征。
ICD-O编码：9580/0
2.临床特征：
颗粒细胞瘤是一种少见的软组织肿瘤，约占软组织肿瘤的0.5%。可发生于任何年龄，但多见于40~60岁成年人，女性稍多见。颗粒细胞瘤常发生于真皮层或黏膜下固有层，高达50%的病例发生在颌面部，口腔多发，其他常见发病部位为四肢近端、躯干、乳腺、呼吸道、乳腺、胃肠道、甲状腺等。颗粒细胞瘤在临床上表现为缓慢性生长的孤立性、无痛性小结节，位于黏膜、皮下或肌肉内，或发生于神经周围。少数病例可为多发性，常常与Noonan综合征相关。影像学常表现为界限不清的肿块，尤其是发生于乳腺的颗粒细胞瘤，术前诊断为恶性肿瘤的比例较高。绝大多数颗粒细胞瘤为良性肿瘤，部分可出现细胞非典型性，约1~2%的颗粒细胞瘤呈恶性。
3.影像学特征：
颗粒细胞瘤在超声上呈现典型的恶性征象，多表现为形态不规则、边界不清的低回声结节，边缘呈毛刺状，周围可见高回声晕，影像学易诊断为恶性肿瘤；但结节内部多无明显血流信号，钙化少见。有研究表明，无钙化、缺乏血供可能是本病与其他软组织恶性病变的主要鉴别点。
4.大体表现：
肿物无包膜，与周围组织分界不清，直径一般小于3cm，切面呈淡黄色或灰黄色。
5.组织学表现：
肿瘤位于皮下或黏膜下，无包膜，界限不清，可浸润周围组织。肿瘤细胞呈巢状、片状排列，被宽窄不等的纤维结缔组织分隔。表面被覆的鳞状上皮常伴有棘层细胞增生或呈假上皮瘤样增生。肿瘤细胞呈圆形或多边形细胞，胞质丰富，呈嗜伊红色细颗粒状，可见PAS阳性的嗜伊红色小球。细胞核小、圆形，居于细胞中央，无细胞异型性，无明显核分裂象。
颗粒细胞瘤可出现肿瘤浸润周围组织生长、血管侵犯或神经侵犯，但并不是恶性或预后不良的标志。目前关于良恶性颗粒细胞瘤的组织病理学诊断标准，最常用的是Fanburg-Smith等提出的6条诊断标准：（1）坏死；（2）细胞呈梭形或纺锤体状；（3）核仁增大，明显；（4）核分裂象增加(>2/10 HPF)；（5）高核质比；（6）细胞多形性。满足3项或以上表现诊断为恶性颗粒细胞瘤，满足1项或2项（无转移），诊断为非典型颗粒细胞瘤，仅有局部多形性但不满足其他任何1项时诊断为颗粒细胞瘤。
6.免疫表型：
肿瘤细胞表达S-100和SOX10，部分病例表达CD68、TFE3、a-inhibin、MiTF、calretinin。Ki-67增殖指数>10%或出现p53过表达提示预后差。
7.分子检测：
分子遗传学方面，研究发现颗粒细胞瘤的发生与ATP6AP1或ATP6AP2的突变有关，该基因突变在肿瘤细胞胞质内pH值的调控中起着重要作用。
8.预后：
绝大多数颗粒细胞瘤为良性肿瘤，虽然呈浸润性生长，但手术完整切除预后较好，恶性颗粒细胞瘤的治疗以手术局部广泛切除为主，必要时行区域淋巴结清扫，对于细胞学潜在恶性表现的颗粒细胞瘤，需要临床密切随诊。
9.鉴别诊断：
1. 横纹肌瘤：肿瘤细胞均匀分布，瘤细胞胞质丰富，嗜酸性，胞质内可见横纹，细胞核小，偏位（颗粒细胞瘤细胞核常位于细胞中央），具有特征性的细胞质“蜘蛛网”细胞。肿瘤细胞表达肌源性标记物desmin和myogenin等，而神经源性标记S100，SOX10阴性。
2. 腺泡状软组织肉瘤：肿瘤细胞呈器官样或腺泡状排列，腺泡之间为丰富的毛细血管网。胞质丰富，含嗜伊红色颗粒，但细胞核大，部分呈空泡状．可见明显的核仁，免疫组化表达肌源性标记物desmin，SMA等，Ki67增殖指数较颗粒细胞瘤高。
3. 副节瘤：肿瘤细胞排列成典型的器官样、团巢状或腺泡状结构，间质富于血管，肿瘤细胞胞质偏嗜碱性。免疫组化表达神经内分泌标记（CgA、Syn、CD56等），瘤巢周围可见S100阳性的支持细胞。
4. 恶性黑色素瘤：部分恶性黑色素瘤可呈组织细胞形态，类似颗粒细胞瘤，但恶性黑色素瘤细胞核大，核仁显著，核分裂象易见，免疫组化表达HMB45，MelanA等黑色素标记物。
参考文献:
[1] 安云霞,宋志刚,李金龙,等.53例软组织颗粒细胞瘤的临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2021,28(06):417-422.
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[3] Pareja F, Brandes AH, Basili T,et al. Loss-of-function mutations in ATP6AP1 and ATP6AP2 in granular cell tumors. Nat Commun. 2018 Aug 30;9(1):3533.
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