1） 病史介绍：患者，男性，36岁，患者5月前无明显诱因出现咽痛、吞咽困难、伴饮水呛咳，2月前出现声嘶、气短，就诊于我院，给予雾化、消炎、补液等治疗，症状无明显缓解，为进一步诊治收治于我院。
2） 辅助检查：喉镜检查显示右侧鼻腔堵塞，结构不清，双侧咽侧壁可见疑似新生物突出，表面欠光滑。
3） 大体检查：“右鼻腔病变”碎组织一堆，体积1cmX0.5cmX0.3cm，灰白色，质中。
4） 镜下所见：低倍镜下可见肿瘤细胞弥漫浸润，不形成结节等结构，无明显边界，没有包膜，部分区域可见明显的凝固性坏死；中倍镜下可见肿瘤细胞以中等大小细胞为主，混杂少量大细胞，背景可见多量小淋巴细胞及少量浆细胞浸润，部分区域可见肿瘤细胞侵犯破坏血管壁；高倍镜下可见肿瘤细胞异型性明显，胞浆中等量、呈淡染或透明；核形态多样，呈圆形、椭圆形、多角形、不规则形态等，染色质颗粒状，核仁不明显，核分裂像可见。
5） 免疫组化结果：CD56(+)、CD3(+)、 CD5(部分+)、 GranzymeB(+)、CD43(+)、 LCA (+) 、Ki67(+50%)；CD20(-)、CD79a(-)、 CK(-) 、 Bcl-6(-)、Mum1(-)、c-Myc(-)、cyclinD1(-)、CgA(-)、 Syn(-)。
6） 其他结果：EBER原位杂交 (+)。
7） 最终病理诊断：“右鼻腔病变” 结外NK/T细胞淋巴瘤。
二、讨论
1）定义
结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）指主要发生在结外，以血管浸润与破坏、显著坏死、表达细胞毒性分子和EBV感染为特点。该肿瘤之所以称为NK/T细胞淋巴瘤（而不是NK细胞淋巴瘤），是因为虽然大多数病例似乎是真正的NK细胞肿瘤，但一些病例显示细胞毒性T细胞表型。ICD-O编码9719/3。
2）临床特征
ENKTL是一种侵袭性强和异质性高的非霍奇金淋巴瘤，是鼻腔鼻窦最常见的淋巴瘤。发病呈一定的区域性及种族易感性，亚洲和南美洲常见，西方少见。中位发病年龄40-50岁，男：女=2-4:1。临床上以好发面部中线伴有毁损性病变为特点，＞80%病例原发于上呼吸消化道，以鼻腔最常见，韦氏环（包括鼻咽、口腔及口咽）次之，患者主要表现为鼻塞、鼻出血、分泌物增多等，疾病进展侵及邻近组织，可致鼻中隔穿孔、硬腭穿孔、咽痛等。发生于鼻外者少见，可表现为皮肤包块、溃疡、肠穿孔等。
3）病理特征
镜下特征：各种部位的ENKTL的形态基本相似，表现为肿瘤细胞呈弥漫性浸润，并以血管中心浸润和血管破坏为特征，凝固性坏死很常见。ENKTL的肿瘤细胞形态多样，可能是小、中、大或间变细胞，多数病例以中等细胞为主或大小细胞混合。胞质中等量，淡染至透亮。细胞核形态多样，呈圆形、椭圆形、也可呈不规则形或拉长。染色质呈颗粒状，通常核仁不明显或有小核仁，核分裂像易见。背景中可见大量的反应性炎性细胞，如小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞。ENKTL有时伴有假上皮瘤样增生，需与鳞状细胞癌进行鉴别。在极少数病例中，ENKTL可以间变性细胞为主，出现不同程度肾形核、马蹄状核、“甜甜圈”样核的肿瘤细胞。
免组特征：ENKTL的典型免疫表型为CD2（+）、CD5（-）、CD56（+）、表面CD3（-）（胞膜型）和cCD3-epsilon（+）（胞浆型）、T细胞内抗原1/TIA-1(+)、颗粒酶B/granzyme B(+)，同时EBV-EBER原位杂交(+)。其他阳性指标包括CD43、CD45、CD7（部分表达）、CD30（约30%表达），Ki-67（>50%）。所有肿瘤细胞不表达B细胞标志，如CD20、CD79a。需要注意的是，超过90%的ENKTL中EBV阳性，因此EBV-EBER阴性时诊断要谨慎。ENKTL还需注意与未分化癌相鉴别，应增加CK、EMA等上皮标志物检测。
分子特征：目前尚无特征性的分子改变，最常见的是染色体6p扩展和染色体6q缺失。
4）治疗和预后
ENKTL早期和晚期治疗原则不同，早期以放疗和化疗综合治疗为主，而晚期以化疗为主。ENKTL的预后情况变化较大，已报道的ENKTCL患者的5年生存率差别很大，可能与治疗方法、临床分期、局部复发率的高低和地域差别有关，大体在37.9％～65.3％之间。
5）鉴别诊断
①侵袭性NK细胞白血病（ANKL）：ANKL最常见的受累部位是外周血、骨髓、肝脏和脾脏，累及鼻腔少见，通常表现为发热、白血病血液症状等全身症状。骨髓受累支持为ANKL，因为其在ENKTL中很少见，同时在免组特征上ANKL中CD3(43%比82%)和CD16(22%比75%)表达比ENKTL低很多。
②传染性单核细胞增多症(IM)：IM是EBV感染引起的良性自限性疾病，多见于儿童和少年；其典型临床表现为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大的“三联征”。组织学表现为淋巴结或扁桃体的副皮质区增生扩张导致结构紊乱，但并未完全破坏。EBV主要感染B细胞（B细胞传单），免组特征为CD20（+）、CD30（+），同时EBER原位杂交（+），也可感染T淋巴细胞（T细胞传单），极易误诊为NK/T淋巴瘤，免组标记CD56通常阴性可帮助鉴别。
③淋巴上皮癌：头颈部淋巴上皮癌是一种低分化的鳞状细胞癌或未分化癌，伴显著的淋巴细胞、浆细胞浸润，常与EBV有关，多见于50～70岁男性。肿瘤细胞呈片状浸润生长，间质伴有显著的淋巴细胞和浆细胞浸润，但无非典型性；肿瘤细胞界限不清，常呈合体状，核大、空泡状，有嗜酸性大核仁；免组特征为角蛋白、P63、P40弥漫强阳性。
④鼻窦弥漫性大B细胞淋巴瘤：是鼻腔鼻窦第二常见的淋巴瘤，发病中位年龄39岁，女性多见，临床症状不明显或较轻微。组织学上以中心母细胞型最常见（70%），表现为异型性明显的大B细胞弥漫浸润（核大于正常淋巴细胞2-3倍），可见凝固性坏死，但无血管中心性生长特征；免组特征为B细胞标记物阳性，CD3一般为阴性，EBV-EBER通常阴性。
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