肺篇（1）
原发性肺腺癌（ADC）与鳞状细胞癌（SCC）鉴别的IHC标志物
肺ADC和SCC的鉴别对于临床管理和预后是必要的。在具有挑战性的情况下，ADC和SCC之间的区别需要应用IHC（表1包括肺ADC和SCC常用的IHC标志物）。肺ADC的可靠IHC标志物是TTF1和napsinA，在85%至90%的ADC病例中它们均呈阳性表达。同样，IHC标志物，包括p40、p63、CK5/6和 CK903，用于支持SCC的诊断。超过90%的鳞状细胞癌病例对这些标志物均呈阳性（图1，A至 D）。
表1常用于肺鳞状细胞癌（SCC）和腺癌（ADC）的标志物
缩写： +，超过75%的病例呈阳性；-，不到5%的病例呈阳性。
肺腺癌
u TTF1和napsin A判读注意事项
Ø 在肺ADC标志物中，TTF1 被认为是必不可少的标志物，因为核阳性更易于判读，并且与相应的手术切除标本相比，它的性能好于napsin A。
Ø 有2种主要的商用TTF1单克隆抗体可用于IHC染色：克隆号8G7G3/1和SPT24，克隆号8G7G3/1对ADC更具特异性，仅在1%的SCC中呈阳性染色，敏感性为65%至77%，而克隆号SPT24在72%至84%的ADC中呈阳性，但不那么特异，在17%的SCC中显示阳性染色。克隆号SPT24在结直肠ADC（19%）和罕见乳腺癌（2.4%）中偶尔呈阳性。
| 克隆号8G7G3/1 | 克隆号SPT24 | |
| 敏感性 | 65%-77% | 72%-84% |
| 特异性 | 99% | 83% |
Ø 用脱钙剂（如甲酸或盐酸）处理的组织，以及用酒精固定的细胞学标本，都显示出TTF1-IHC阳性减少甚至缺失。
Ø Napsin A（单克隆抗体比多克隆抗体更具特异性）是肺ADC的另一个有用的IHC标志物，对ADC的特异性和敏感性与TTF1相当。在源自其他器官的ADC中也描述了Napsin A阳性，特别是乳头状肾细胞癌或透明细胞肾细胞癌、甲状腺乳头状癌以及卵巢和子宫内膜透明细胞癌。
u 黏液性肺腺癌的IHC特点
Ø 大部分黏液性肺ADC（包括原位和侵袭性黏液性肺ADC）的 TTF1和napsin A染色均呈阴性，CK20和CDX2呈局灶性或斑片状阳性，并伴有CK7的弥漫性强阳性。
Ø 大多数黏液性ADC，包括肺黏液性ADC，对HNF4α（肝细胞核因子 4α）呈阳性，这是一种在肝脏、肾脏和肠道中表达的核转录因子，可用于诊断小活检样本上的侵袭性黏液性ADC。
Ø 肺黏液性ADC的IHC染色模式使得原发性黏液性肺ADC和转移性黏液性ADC（特别是来自胃肠道和胰胆系统的ADC）的区分非常具有挑战性。
u 肺肠型腺癌的IHC特点
Ø 肠型ADC是一种原发于肺的ADC，具有肠道形态学和至少1种肠道标志物的表达以及 TTF1（约50% 的病例）或 CK7（>80% 的病例）的共表达。
Ø 大多数肠型ADC的CDX2、villin和 HNF4α呈阳性，一半的病例表达CK20，三分之一的病例表达MUC2染色。
Ø 肺的肠型腺癌对最近发现的结直肠标志物SATB2和cadherin 17呈阴性，这有助于排除肺转移性结直肠ADC。
u 在解读TTF1和napsin A IHC染色时存在的陷阱。
Ø 在浸润性黏液性肺腺癌时，特别是对于小活检样本，TTF1在残存的良性肺泡细胞中是阳性的，napsin A对良性肺细胞和肺泡巨噬细胞都染色（图 2E 和 F）。应注意不要将黏液性肿瘤细胞下方TTF1和 napsin A阳性的良性肺泡和细支气管上皮细胞解释为肿瘤细胞阳性。免疫染色结果的正确解释需要结合形态学和细胞学特点。
肺鳞状细胞癌
u SCC IHC标志物的表达情况
Ø p40的性能优于所有其他鳞状细胞IHC标志物。诊断SCC方面显示出与p63（90%）相当的敏感性（85%–92%）和更高的特异性（99%–100%）。
Ø p63长期以来一直被用作流行的SCC标记物。然而，一小部分ADC和神经内分泌癌（NEC）以及一些大细胞淋巴瘤p63可能局灶性阳性，这损害了其对鳞状细胞癌的特异性。
Ø CK5/6和CK903是表1中列出的附加SCC标志物，在疑难病例中是非常好的SCC的替代标志物。
u 肺ADC和SCC鉴别诊断中的注意事项：
Ø 对于缺乏腺体形态且TTF1/napsin A和p40均呈阴性的实体型ADC，通过黏液卡红染色或PAS染色，以鉴定2个高倍视野中至少5个肿瘤细胞中存在细胞内黏蛋白，有助于ADC的诊断。
Ø 由于现在大多数肺癌诊断都是在小活检和细胞学样本上进行的，因此选择有效的 IHC组合并保存组织以进行后续分子检测变得非常重要。强烈建议将 TTF1和p40用作初始IHC 检查，尤其是对于小活检样本，这2种标志物通常足以用于NSCLC 亚型。只有在疑难病例中，才应添加额外的ADC 标志物（napsin A和CK7）或SCC标志物（p63和CK5/6）。
Ø 在解释TTF1和p40 IHC染色时，这两种标记物的阳性临界值有很大不同。TTF1的局灶性阳性（>5%弱或强）被认为是在适当的临床背景下提示肺ADC的阳性反应。p40的诊断临界值应为50%以上肿瘤细胞核的阳性。p40孤立、局灶性或弱阳性不能诊断鳞状细胞癌。
肺腺鳞癌
肺腺鳞癌罕见，其诊断只能在切除标本中进行。肿瘤的不同成分或区域观察到不同类型标志物的免疫反应：ADC成分对TTF1、napsin A和CK7呈阳性，而 SCC对p40、p63、CK5/6和CK903呈阳性。同一细胞中的双阳性（TTF1 和 p40/p63）不能定义腺鳞癌。
肺神经内分泌肿瘤
肺神经内分泌肿瘤（NETs）包括高级别小细胞肺癌（SCLC）、大细胞神经内分泌癌（LCNEC）、典型类癌（TC）和非典型类癌（AC）。虽然有时可以根据组织学和细胞学特征诊断神经内分泌肿瘤（例如，SCLC具有明确的形态学和细胞学诊断标准），但在具有挑战性的病例中，特别是在具有挤压伪影的小活检标本中，通常需要通过IHC证明神经内分泌分化以确认诊断。在目前的 WHO 分类中，LCNEC的诊断不仅需要神经内分泌形态，还需要至少1种神经内分泌标志物的IHC表达。表2显示了用于诊断NETs和区分NETs与其他NSCLCs的IHC标志物。
表2典型类癌、非典型类癌、肺大细胞神经内分泌癌 （LCNEC） 和小细胞肺癌 （SCLC） 的标志物
缩写：INSM1，胰岛素瘤相关蛋白1；TTF1，甲状腺转录因子1；+，75%以上的病例为阳性；+/–，通常超过50%的病例呈阳性；–，不到5%的病例呈阳性；-/+，只有不到50%的病例呈阳性。
诊断NET的神经内分泌标志物
u NET标志物包括CgA、Syn、CD56和最近发现的INSM1（图3A到F）。
Ø Syn是最敏感的标志物，尤其是对LCNEC。
Ø CD56对SCLC具有更高的敏感性，但其表达对神经内分泌分化不具有特异性，因为该蛋白也在神经元、造血细胞和骨骼肌上表达。因此，使用CD56作为神经内分泌标志物需要神经内分泌形态学基础。
Ø CgA通常在类癌中表现出强烈的弥漫性染色，但在SCLC和LCNEC中，某些肿瘤细胞中可能仅存在局灶性CgA阳性。
Ø INSM1被多项研究证实作为一种有用的神经内分泌标志物，在整个神经内分泌肿瘤谱均具有高特异性和敏感性，与原始器官和组织学分级无关。
u 建议将CD56与INSM1和/或Syn联合使用作为确诊肺高级别神经内分泌肿瘤的首选。在存在神经内分泌形态学特征的情况下，任何这些标志物的任何阳性染色都表明NET的诊断。
u 小细胞癌的一个亚群（约6%）对 TTF1和神经内分泌标志物呈阴性，但表现出典型的SCLC形态。据报道，SCLC 的这一亚群对POU2F3呈阳性，POU2F3 是化学感受器细胞簇的标志物，即肺气道中的刷状细胞，这将有助于确定神经内分泌标志物表达阴性的 SCLC的诊断。
诊断NETs的其他IHC标志物
u 上皮标志物
Ø AE1/AE3或CAM 5.2有助于确认上皮起源，大多数NET对广谱细胞角蛋白呈阳性。据报道，在大约38%的NEC、16%的TC、56%的LCNEC和25%的 SCLC中可见CK7阳性染色。
Ø 在疑似SCLC且TTF1阴性的肿瘤中，应进行p40 染色以排除基底细胞样鳞状细胞癌。
Ø Napsin A在TC、AC和SCLC 中不表达，但在约10%的LCNEC中呈强烈和弥漫性阳性。
u 增殖活性标志物Ki-67
Ø SCLC的Ki-67指数为65%至100%，LCNEC 通常超过40%，TC的Ki-67指数低于5%，AC的Ki-67指数为10%至30%。
Ø 非常高的Ki-67增殖指数将排除类癌，而非常低的Ki-67指数将排除SCLC。
Ø 具有 AC形态学特征的罕见肺类癌显示有丝分裂计数升高（>10个/2 mm2）和/或 Ki-67 增殖指数升高（>30%）。这些肿瘤的确切分类仍存在争议。对有限病例的基因组分析支持它们与类癌具有相关性，而不是SCLC或LCNEC。 在临床上，它们被认为具有与传统 LCNEC 不同的预后。目前的建议是将此类肿瘤称为LCNEC，但随后添加注释，说明类癌形态的存在并记录有丝分裂计数和Ki-67指数。
具有神经内分泌分化的NSCLC
大约8%的SCC病例对3种神经内分泌标志物（CD56、Syn和CgA）中的1种呈阳性，约12%的ADC病例对3种标志物中的2种呈阳性。由于这些癌缺乏神经内分泌组织学特征（如生长模式和核特征），因此被指定为具有神经内分泌分化的NSCLC。需要对这些肿瘤进行进一步研究，以阐明其身份和临床意义。建议仅在存在神经内分泌形态时才应用神经内分泌IHC标志物。
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