病史介绍：
男性，50岁。患者10年前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿不畅，超声检查发现左肾轻度积水，膀胱占位性病变，行膀胱镜检查，提示腺性膀胱炎，行经尿道膀胱病变切除术，术后恢复正常。1月前复查，发现左肾积水加重，超声提示前列腺尿道部增生，遂行经尿道前列腺电切术。
大体所见：灰白灰红碎组织一堆，体积：3.5cm×2.5cm×0.3cm。
光镜所见： 图1：低倍镜下，于前列腺间质内可见少许小管状、囊状结构，囊腔内可见嗜酸性分泌物，囊腔大小不一；  图2：高倍镜显示囊腔由单层立方或扁平上皮组成，囊腔较规则，大小不一，腔内可见嗜酸性分泌物，有吸收空泡形成，被覆的上皮细胞温和，无明显异型性。 图3：周围查见正常前列腺组织，腺腔由双层上皮组成，腔内可见层状嗜酸性物质。 图4：免疫组化显示小管被覆的上皮CK7弥漫阳性，左下角正常前列腺组织CK7阴性。 图5：免疫组化显示小管被覆的上皮GATA3阴性。 图6：免疫组化显示小管被覆的上皮Pax8弥漫阳性； 图7：免疫组化显示小管被覆的上皮HNF-1b弥漫阳性； 图8：免疫组化显示小管被覆的上皮NKX3.1阴性；
免疫组化总结：CK（AE1/AE3）（+），CK7（+），PAX2（+），PAX8（+），GATA3（-），UroplakinⅢ（-），P63（-），NKX3.1（-），HNF-1b（+），Ki-67（增殖指数约2%）。
最终诊断：（前列腺）肾源性腺瘤/化生。
 
讨论
肾源性腺瘤（nephrogenic adenoma, NA）是一种罕见的、良性增生性病变，由于其组织结构与肾小管相似，1950年，由Friedman等提出了“肾源性腺瘤”的概念。该病可发生于泌尿系统的任何部位，最常见于膀胱（80%），其次为尿道（15%）、输尿管（5%），肾盂相对少见，发生于前列腺者更为罕见，常见于前列腺尿道部。肾源性腺瘤多好发于成年人中，男：女比例为2：1，发病年龄4-81岁，最好发于中年男性。
肾源性腺瘤/化生病因可能与肾移植、免疫抑制剂的使用、泌尿系统反复慢性感染、结石、膀胱憩室、间质性膀胱炎等相关。
发病机制目前尚不明确，主要有炎性理论、肾小管种植理论和胚胎学理论。炎性理论认为NA是尿路上皮细胞在长期慢性炎症刺激下产生的一种化生性改变；肾小管种植理论认为脱落的肾小管种植于膀胱，从而形成肾源性腺瘤；而胚胎理论学说认为NA是由胚胎发育残留的中肾管发育而来。
     镜下，典型病变会有各种结构混合生长，包括：小管状、乳头状、囊状和局灶实性结构，其衬覆的细胞呈立方状/低柱状，伴少量淡染的胞浆。其乳头状成分类似尿路上皮肿瘤，但细胞形态大多为立方状。小管为小而圆的中空腺管，类似于肾小管，小管可扩张呈囊性，管腔内可含有嗜碱性/嗜酸性分泌物。约70%病例局灶可见“鞋钉样”、透明或印戒细胞样改变。部分病例可出现细胞不典型性及核分裂象，间质大多水肿，并伴有急慢性炎细胞浸润和炎性肉芽组织形成。生长局限，大多数局限于黏膜固有层。
免疫表型方面，上皮细胞处表达CK7、AE1/AE3等角蛋白外，可特异性表达肾小管上皮标记物PAX8、PAX2、CK7，还可表达HNF-1b，尿路上皮标记GATA3、UroplakinⅢ、P63通常为阴性，前列腺标记PSA阴性，Ki-67指数小于5%。
NA虽为良性病变，2000年Cheng等提出不典型肾源性腺瘤(atypical nephrogenic adenoma，ANA)，与NA区别在于胞核增大，核深染，染色质增粗，核仁明显增大，其复发率高达28%-90%，但仍认为其属良性病变。有相关文献报道长期使用免疫抑制剂会造成恶变，最终发展为膀胱腺癌、鳞癌及透明细胞癌等，此外少数免疫功能正常患者也可恶变。2006年报道１例膀胱NA转为透明细胞腺癌，2008年报道1例膀胱NA转为膀胱腺癌。国内孔繁辉等研究阐述２例膀胱NA恶变者侵犯浅肌层，且发生骨转移，但其是否为癌前病变、恶变风险如何及发生转移具体机制等有待进一步研究。

鉴别诊断：
1、 前列腺腺癌（Prostatic adenocarcinoma）：当NA发生于前列腺时易被误诊为前列腺腺癌，尤其当NA位于尿道前列腺部时。两者在镜下均表现为管状结构，小腺体增生，可分泌黏液，前者腺体排列更杂乱，常浸润间质，肿瘤细胞异型性更大，常见显著大核仁。但仅依靠病理形态学特征有时难于区分，可用免疫组化染色相鉴别。虽然前列腺癌和NA在P504S标记物上均为阳性，但是NA不表达NKX3.1，若能检测到PAX2和PAX8阳性，结合形态学特征则更易与前列腺癌相鉴别。
2、 萎缩性前列腺腺癌（atrophic variant of prostate adenocarcinoma）：与泌尿生殖系统创伤无关，形态上表现为浸润性，异型性更明显，无邻近尿路上皮存在，通常无炎症。
3、 膀胱透明细胞腺癌（Clear cell adenocarcinoma of the bladder）：偶见透明细胞，多形性更明显，尤其是细胞核深染、增大，广泛浸润肌层，核分裂增多，增殖指数增高，多见于女性；
4、 浸润性尿路上皮癌(Invasive urothelial carcinoma，UC)：NA呈管状、囊状或实性结构，且病变边界不规则，并浸润固有层或浅肌层时，容易混淆为巢状和微囊变异型UC。UC肿瘤细胞呈巢团状生长，上皮细胞层数增加且细胞极向消失，可深达肌层甚至侵犯膀胱壁全层，胞核明显异型性，核分裂象较易见。巢状和微囊变异型UC通常不会有乳头状、小管状、囊状或扁平状等结构同时出现，而这一特征是NA特征性表现。间质纤维化是UC特征，而疏松间质和慢性膀胱炎背景则倾向于NA。此外UC肿瘤细胞常弥漫表达P63等，Ki-67增殖指数较高，但一般不表达PAX2及PAX8。