近年来，肿瘤免疫治疗备受关注，其中的代表性药物为PD-1/PD-L1抑制剂。然而，PD-1/PD-L1抑制剂在临床实践中仍存在很多亟需解决的问题，如整体有效率不高、治疗周期长、费用昂贵等。因此，获益人群的筛选是进一步开发PD-1/PD-L1抑制剂的重点。为此，特别邀请到浙江大学附属第一医院病理科副主任丁伟教授全面剖析PD-L1检测的现状及质量控制。

　　作为PD1/PD-L1单抗的疗效预测标志物，PD-L1检测已经在美国FDA获批作为免疫治疗的伴随诊断或补充诊断。目前，由于PD1/PD-L1抑制剂都有其各自不同的免疫组化试剂，包括22C3、28-8、SP263、SP142和73-10，检测平台和检测标准也各不相同，因此对病理科提出了很高的要求。

　　如果一线治疗选择Pembrolizumab，所使用的伴随诊断试剂盒为Dako公司的22C3抗体，其判读标准是肿瘤细胞中PD-L1表达TPS≥50%，如果二线治疗选择Pembrolizumab的判读标准PD-L1表达TPS>1%。而Nivolumab单抗的补充诊断使用的试剂是Dako公司的28-8抗体。22C3、28-8、SP263和73-10这四种抗体只评价肿瘤细胞，而Atezolizumab补充诊断使用的Ventana公司的SP142抗体，它不仅需要评价肿瘤细胞，还要评价免疫细胞。另外，每种抗体评价的阈值均有所不同，目前FDA只批准了Dako 22C3作为Pembrolizumab伴随诊断抗体， Dako 28-8和Ventana SP142则分别为Nivolumab和Atezolizumab的补充诊断。

　　由于抗体种类很多，而且需要匹配各自的平台，国内很多医院可能不具备配置所有平台，因此不同抗体的一致性评价显得格外重要。知名的蓝印研究显示，22C3、28-8和SP263这三种抗体在肿瘤细胞PD-L1表达检测中具有较高的一致性，但其通用性仍需进一步验证。

　　目前，国内存在的最大问题是药物的审批超前于检测试剂的审批，即至今仍未有合法的检测试剂获批用于临床检测。为了使患者得到有效的治疗，病理医生不得不进行违法检测。因此，需要相关部门加快检测试剂的审批以及对尚未通过审批但亟需使用的试剂出台应急方案。这不仅仅只是针对肿瘤用药的问题，国内还有不少其他的检测也存在同样的问题。国家政策层面应成立相关的缓冲机制和应急方案，使我们的医务人员有法可依。

　　另一个问题是检测成本问题，检测试剂的成本远远超出了检测的收费，这同样是亟需解决的问题。物价审批部门应结合试剂成本来进行合理的定价；试剂厂商不能因为试剂垄断就漫天涨价，双方与时俱进地给予一定的支持，推动中国PD-L1检测的标准化和规范化，从而更好的指导临床治疗。

　　对于PD-L1检测，病理科必须做好质量控制，而PD-L1免疫组化检测的质量控制贯穿于病理科免疫组化实验的全过程，需要制定实验室的制度和工作规范，不断优化和完善实验室免疫组化的操作流程，保证免疫组化染色质量达到最佳效果，最终做出准确的诊断。

　　免疫组化的质量控制包括室内质控和室间质控。其中，室内质控是指实验室内部的质量控制，包括组织处理的质控、切片过程的质控、试剂的质控、设备的质控、免疫组化实验过程的质控等。例如，组织前处理：需要离体后及时剖开固定、选择规范的固定液、合适的固定时间等；试剂质控：要选择合法的试剂；试剂的验收：抗体名称、克隆号、规格、生产批号、有效期等信息。

　　在实验过程中，最重要的室内质控就是阳性对照的设置。免疫组化的操作步骤繁多，设置阳性对照是验证操作步骤是否正确、染色结果是否准确的关键。根据阳性对照的染色结果可以推断操作是否准确、试剂是否有效可靠、设备是否运行正常、载玻片质量是否合格等，并通过PDCA（plan-do-check-action cycle），不断改进流程、提高质量。因此，每张切片上都必须添加阳性对照，而PD-L1检测常用的阳性对照为人的扁桃体和胎盘。机染时有时会出现阳性对照为阳性，而样本出现假阴性的情况，这可能是由于玻片亲水性差导致抗体分布不均匀所致。因此，我们科室一般在每张玻片的组织周围，上下对角设置2个阳性对照（自制液态阳性对照），以确保整张片子均孵育到抗体。

　　室间质控是指实验室外部的质量控制，也是保证实验室检测准确的必要手段之一。目前国内外有许多的室间质评机构，包括北欧的Nordi QC、美国的CAP、英国的UKNEQAS,而国内有PQCC、CCP以及各地的病理质控中心。每个实验室可以根据各自的实际情况定期参加不同的室间质控。

　　另外，病理医生诊断水平的质控，是另一个重要的质控因素。除了制备良好的病理切片，医生的判读水平对临床用药的指导具有很大的影响，因此需要进行统一标准的判读培训和考核。只有技术人员做出正确的结果，病理医生做出正确的诊断，临床医生才能给予患者正确的治疗。