近些年来，免疫治疗在肺癌等实体瘤治疗领域取得了突破性进展。其中以PD-1／PD-L1取得的成果最为耀眼。NCCN等一系列指南已经把PD-L1检测作为晚期非小细胞肺癌一项常规检测推荐。而在临床实际工作中，不同克隆号的PD-L1免疫组化抗体对肿瘤细胞及免疫细胞的判读标准不尽相同，容易造成误判，影响后续治疗。91360特约复旦大学附属肿瘤医院病理科的李媛教授为大家介绍PD-L1判读方面的相关内容。

　　李媛教授：无论是免疫治疗单药、免疫治疗联合化疗或者免疫联合免疫治疗，还是从非小细胞肺癌一线治疗或者二线治疗，免疫治疗的疗效都获得了一个显著的获益。

　　那么从这些研究中我们也能观察到随着PD-L1表达率增加，那么它的临床获益率也就更高。基于这些研究结果NCCN等一系列指南把PD-L1检测作为晚期非小细胞肺癌一项常规检测推荐。晚期非小细胞肺癌患者除了需要检测EGFR、ALK、BRAF、ROS1等驱动基因以外也要进行PD-L1检测。

　　目前在中国和美国都已经获批了非小细胞肺癌的多个适应症，对于不同的瘤种，判读标准有所差异，对于非小细胞肺癌我们采用28-8抗体及22C3抗体，采用的是TPS的判读，SP142抗体在非小细胞肺癌中除了判读肿瘤细胞外还需判读免疫细胞。

　　那么在食管癌和头颈部等肿瘤中我们也需要关注免疫细胞的表达，因此，我们既需要关注肿瘤细胞TPS PD-L1的表达又需要关注免疫细胞CPS PD-L1的表达。

　　对于PD-L1的读片步骤首先HE镜下观察，观察肿瘤细胞所在部位；其次，设置阳性对照或阴性对照，在阴性对照和阳性对照满足要求之后，才对肿瘤细胞PD-L1染色进行判读。我们可以选择扁桃体或胎盘组织进行对照，对于28-8和22C3抗体我们推荐的是扁桃体作为对照；对于SP263抗体我们选择胎盘组织作为对照。虽然扁桃体和胎盘组织都可以作为对照，但我们认为扁桃体优于胎盘组织，主要基于以下几个方面，胎盘组织滋养液细胞常表现强阳性，而扁桃体可以出现强染色细胞（隐窝上皮细胞）也可以出现中等强度染色细胞（生发中心巨噬细胞）及阴性细胞（大多数淋巴细胞及浅表上皮细胞）。因此，一个好的对照组织既可以出现弱阳性染色细胞也可以出现强染色细胞。

　　下面我们以28-8抗体为例讲述PD-L1 TPS判读原则。国际抗癌协会对于28-8抗体的一些规范，首先是是否满足阳性和阴性对照，其次对于肿瘤细胞数目也要要求（＞100个），还有相应的cut off值（1%、5%、10%）。首先PD-L1的阳性的定义是任何染色强度的，完整环状或部分线性细胞膜染色的存活肿瘤细胞的百分比，染色强度可以是轻或中等或强，阴性染色（只出现胞浆染色阳性而没有细胞膜阳性、染色的免疫细胞）不纳入评分标准。PD-L1百分比判读步骤，在低倍镜下观察，可识别染色强的肿瘤细胞；中倍镜下可以观察中等染色强度的肿瘤细胞；高倍镜下可观察一些细胞膜染色弱的肿瘤细胞。需要注意的是：无论是部分肿瘤细胞胞膜线性染色还是完整胞膜染色都要纳入评分（无论强弱）。胞浆染色和免疫细胞（巨噬细胞等）染色不纳入评分。坏死细胞和非特异性染色不纳入评分。PD-L1判读过程中也需要识别一些假阳性，比如边缘效应，组织挤压导致，固定差，肺泡内巨噬细胞炭尘色素等染色。在观察过程中需要排除这些假阳性结果。

　　PD-L1的表达常存在异质性，判读时可人为的将异质性表达的肿瘤细胞分为几个等份，分别计数每个等份里阳性的肿瘤细胞，占这个区域所有活的肿瘤细胞的百分比，然后百分比相加除以区域数，最后得出一个数值就是整张切片TPS的评分。当PD-L1染色的肿瘤细胞与染色细胞重叠时需要HE镜下仔细辨认，确定2个细胞集落的染色模式。当然在某些极端情况下判断也是非常困难的。此时，需多位医生一起判读最终达到一个共识。

　　李媛教授：最后，说明一下PD-L1染色表现的异质性，可以表现为时空的异质性也可以是时间的异质性，随着肿瘤细胞演进，PD-L1染色也会发生变化，特别是接受过治疗之后，如化疗、放疗等治疗都会引起PD-L1表达的变化。除此之外，原发灶转移灶、原发灶转移淋巴结以及肿瘤切除标本不同蜡块之间可能都存在PD-L1表达的差异。