近年来，肿瘤免疫治疗取得了令人瞩目的成果，诸多临床试验已证实肿瘤免疫治疗可以改善肿瘤患者的预后，显著延长患者的生存期。与此同时，肿瘤免疫治疗相关生物标志物的检测承担着指导临床药物使用的“重要角色”，是实现肿瘤免疫“精准治疗”的“基石”。目前国外已经有四种PD-L1检测试剂盒获批，但是多种检测平台与抗体一致性如何，病理医师应该如何提高检测水平，规范判读，为临床精准医疗提供强力支撑，【肿瘤资讯】特邀江苏省人民医院病理科主任张智泓教授为大家细细解读。

医学博士 主任医师 博士生导师

江苏省人民医院病理科科主任

江苏省抗癌协会第四届肿瘤病理专业委员会主任委员

江苏省医学会第九届病理学会主任委员

中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会常务委员

中国病理学工作者委员会第四届副主任委员

江苏省医学会胰腺病专业分会第1届委员会

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会病理学组委员

中华医学会病理学分会第十一届委员会委员

中华医学会病理学分会心血管疾病学组（筹）委员

中华医学会病理学分会淋巴瘤学组（筹）委员

中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会第一届心脏肿瘤病理学组委员

中国女医师协会病理专家委员会副主任委员

　　张教授指出，免疫治疗是当前肿瘤治疗的的前沿和热点，目前已有多个PD-1/L1的免疫检查点抑制剂获批肺癌适应证，并且治疗时间不断前移，比如，默沙东的帕博利珠单抗（pembrolizumab，KEYTRUDA?，可瑞达）就已经在美国获批成为非小细胞肺癌的一线治疗方案。但是免疫治疗并非对所有的患者都有效，因此，通过分子标志物检测，寻找到适合的患者，是实现“精准”肿瘤免疫治疗的关键！

　　另外，美国FDA批准帕博利珠单抗单药治疗需要进行PD-L1检测。这是因为，多项临床研究证实，无论是一线治疗（初治），还是二线治疗（经治），帕博利珠单抗均可有效延长非小细胞肺癌患者的总生存期，但根据PD-L1分层研究的结果，PD-L1高表达，则疗效更显著，更有可能获益。PD-L1的检测结果，对临床医师制定治疗方案，预估疗效非常重要。

　　张智泓教授指出，目前对于PD-L1检测时间点没有统一定论。但最新的美国权威NCCN指南推荐，在患者确诊时就应马上做一个PD-L1检测，适合的患者可及早接受免疫治疗，从而获得更多的生存获益。但综合看来，全球范围内对于PD-L1检测时机没有统一定论。

　　张智泓教授表示，PD-L1检测是病理所有免疫组化项目当中最繁杂的检测，因为检测抗体种类繁多，且部分抗体国内仍未上市，检测平台多样，不同检测平台检测结果可能不一致，技术人员水平良莠不齐。因此，需要对病理医师、技术人员进行系统培训，才能确保PD-L1检测的质量控制。对于PD-L1的精准检测和判读，以22C3为例，张教授认为需要做到以下四个方面：

　　分析前，对于样本、试剂盒、设备都有较高的要求。

　　对于样本的要求：样本使用中性缓冲福尔马林固定12-72h，在60℃或60℃以下用熔化的石蜡浸润，FFPE块切成仅4-5μm切片，在58±2℃下烘干1h，在FFPE切片后的6个月内染色。一般来说，5年以上的FFPE块可能已经丧失免疫反应，不适宜用来进行PD-L1检测。部分患者从外院拿来的空白切片标本虽然未满5年，但是由于保存等多方面因素，也有可能影响PD-L1检测结果。

　　对于试剂盒和设备的要求，22C3试剂盒需要在2-8℃下储存，染色前试剂盒必须处于室温，DAB：底物缓冲液瓶体积标注为7.2ml，但实际体积为9ml。如果使用一整瓶（仪器死体积为1.8mL），需加入9滴DAB色原体。同时还要确保确保Dako Autostainer Link 48和PT Link仪器的定期检修。

　　H＆E和PD-L1染色的载玻片中要存在至少100个活的肿瘤细胞，在室温2-8°C（优选）或不超过25°C的暗处储存时，贴于载玻片上的组织样本应在六个月内进行染色。

　　对照是必须的，只有相应的对照，才能确保结果的可靠。PD-L1检测时需要对照细胞系（CCL）切片，内部阳性对照，内部阴性对照，也可选择扁桃体组织进行对照。任何对照样本中呈现出不应出现的染色，应将患者标本的分析结果视为无效。

　　肿瘤比例评分是指部分或完整膜染色（≥1+）的肿瘤细胞占样品中存在的所有肿瘤细胞（阴性和阳性）的百分比。

　　评分时应注意仔细检查肿瘤细胞（PD-L1染色和非染色）以计算分母，并且注意以下几点：

　　·只包括肿瘤细胞可视的和明确的膜染色

　　·部分或完整细胞膜染色评分（≥1+）

　　·染色的免疫细胞不参与评分

　　·细胞质染色的细胞不参与评分

　　TPS判定了样本的PD-L1的表达量，在确保以上四点之后所作出的PD-L1检测的结果才是比较可靠的（图1）。

图1. TPS评分标准

　　对于PD-L1检测结果的精准判读，张智泓教授认为对于目前cut-off值定为50%，这也是一个非常合理的值，因为可重复性、可信度都很好，客观性更强。不同病理医生进行判读，可能结果有差异，即使同一位病理医师进行判读，不同时间也有可能出现不同的判读结果。但是在一定范围内，具有比较好的可重复性，这是非常重要的，不至于因为可重复性差，出现影响结果的判读。

　　张智泓教授指出，规范的PD-L1检测报告应该包括以下几部分内容：

　　定性结果：PD-L1结果是阴性还是阳性；

　　定量结果：肿瘤比例分数（TPS），即PD-L1阳性细胞占肿瘤细胞比例；

　　检测平台与检测抗体。

　　只有规范的病理报告才能为临床医师提供好的治疗依据。临床医师根据病理医师提供的定性、定量检测结果，决定具体的治疗方案。比如，PD-L1表达≥50%，可选择帕博利珠单抗单药治疗；PD-L1表达在1%-49%之间，可选择帕博利珠单抗单药或者联合化疗治疗；PD-L1表达<1%，可选择帕博利珠单抗联合化疗治疗。而检测平台与检测抗体则是提示本次PD-L1检测的质量控制，告知临床医师检测的可靠性。例如检测使用Dako平台和搭配22C3抗体，这样的“组合”的可靠性已经在相关实验中得到检验，则检测结果更值得信赖。毕竟病理医师给出的最终检测结果，将影响临床医师制定具体的治疗计划。