患者，女，34岁，患者自诉一周前在当地医院行腹部CT检查发现胰腺占位，期间未出现腹痛，无恶性、呕吐、呕血、便血等症状，既往有“干燥综合征”病史，无恶性肿瘤家族史，门诊以“胰腺占位”收入院。
专科检查：腹部平坦，未见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无明显压痛，无腹肌紧张，腹部未触及肿块，移动性浊音阴性。
辅助检查：
腹部CT示：胰体、尾部可见大小约5.3cmx5.0cm的囊实性肿块影，其内可见钙化灶，肿瘤边界清楚，实性部分呈中度强化，周围未见肿大的淋巴结。
大体检查：
淡黄色胰腺组织一块，大小9.2cmx6.4cmx5.0cm，切开见一大小6.5cmx6.0cmx5.0cm的囊实性肿块，肿块界限清楚，有包膜，部分包膜可见钙化灶，切面暗红色，局部呈胶样。
镜下所见：
低倍镜下肿物具有厚的纤维包膜，肿瘤由实性巢状结构、假乳头结构及出血区域组成，部分区域间质黏液变性。实性区呈片状或大小不一的巢状，假乳头状区为分枝状乳头，含纤维血管轴心，乳头表面细胞黏附性较差，脱落。肿瘤细胞形态温和，大小一致，核圆形或卵圆形，核染色质细腻，轻度异型性，核分裂少见，无肿瘤性坏死。
免疫组化特征：
Vimentin（+）、β-catenin（核、浆+）、Syn（+）、CyclinD1（部分+）、CD10（+）、CD56（部分+）、E-cadherin（-）、CgA（-），Ki67阳性指数约3%。
病理诊断：胰腺实性假乳头状肿瘤
讨论：
1. 定义：
胰腺实性假乳头状肿瘤（solid pseudopapillary neoplasm, SPN）是一种少见的胰腺低度恶性上皮性肿瘤，肿瘤细胞黏附性差，形成的实性和假乳头状结构，缺乏特定的胰腺上皮分化。1959年由Frantz等首次报道，并将其命名为胰腺乳头囊性肿瘤，2000版WHO将该肿瘤其分为交界性肿瘤和实性假乳头状癌，而2010版WHO则重新定义，并且将其直接归入恶性肿瘤。
ICD-O编码：8452/3
2.临床特征：
胰腺实性假乳头状肿瘤是好发于女性的罕见肿瘤，尤其多见于青春期少女及孕龄期妇女，占胰腺外分泌肿瘤的2.7%和胰腺囊性肿瘤的5%。缺乏特异的临床症状，常见上腹不适、恶心、呕吐、腹部可触及肿块或急腹症，临床实验室检查肿瘤标志物正常。
3.影像学特征：
CT显示胰腺实性假乳头状肿瘤典型表现为边界清楚、不均匀的肿块，外观从实性到囊性成分不等，偶见出血和/或钙化。增强CT扫描，实质部分呈渐进性强化是其特征性表现。
4.大体表现：
肿瘤大多位于胰头和胰体，少部分位于胰尾部，大多肿瘤界限清楚，有完整或不完整的包膜，直径1～17 cm，切面实性，灰黄、灰红色，质软，质地细腻，肿瘤常伴有囊性变，囊内见出血及坏死。
5.组织学表现：
肿瘤具有厚薄不一的纤维性包膜及多样的组织学结构，由实性区域（最常见）、囊性区域、假乳头区域、退变区域及出血区域按照不同比例混合而成，间质常伴有黏液变性。实性区域呈实性片状、大小不一的实性巢状。囊性区域常有内部肿瘤细胞退变脱落后形成，囊腔大小不等。假乳头状区为分支状乳头，含纤维血管轴心，乳头表面被覆数层肿瘤细胞，细胞黏附性较差，细胞脱落。肿瘤细胞形态大小较一致，胞质丰富嗜伊红，细胞核卵圆形，部分可见核沟，无明显核仁，核分裂象罕见，其形态类似神经内分泌肿瘤细胞。少数病例可伴有高级别转化，高级别区域细胞核分裂易见，Ki-67增殖指数高。
诊断要点归纳：年轻女性+胰头、胰体囊实性肿物+实性，乳头状及囊性变区域+乳头表面细胞黏附性差，易脱落+大小一致的低级别细胞+核沟+免疫组化CD10阳性，β-catenin核阳性+神经内分泌标记物阳性（CgA除外）。
6.免疫表型：
肿瘤细胞表达Vimentin、β-catenin（核+）、E-cadherin、Syn、NSE、CyclinD1、CD10、CD56、PR，部分可表达TFE3。不表达CgA、EMA、AFP等。Ki-67增殖活性低。
推荐使用β-catenin、E-cadherin、CD10、CD56、CgA、Vimentin等作诊断的核心抗体。
7.分子检测：
分子遗传学方面，SPNs的特征是外显子3（约90%的病例）中CTNNB1的体细
胞激活突变，如果术前进行分子囊液分析，则可作为可靠的标记物。突变导致β
-catenin在细胞核中异常积聚，随后激活Wnt/β-catenin信号通路。。
8.预后：
胰腺实性假乳头状肿瘤属于低度恶性肿瘤，临床手术完整切除预后好，较少复发或远处转移。少部分病例可伴有高级别转化，转移率高，预后较差。
9.鉴别诊断：
1. 神经内分泌肿瘤（低级别）：两者在组织学及免疫组化表型高度相似，常表现为巢状、条索状、菊形团或假腺样，间质血管丰富。肿瘤细胞均大小一致，核呈圆形或卵圆形，胞质嗜酸或空泡状，染色质细腻，核分裂罕见。但实性假乳头状肿瘤常有核沟或凹陷。免疫组化神经内分泌标记均阳性表达，但实性假乳头状肿瘤不表达CgA，且CD10，TFE3，β-catenin核阳性具有重要鉴别意义。
2. 腺泡细胞癌：起源于胰腺腺泡细胞或者终末分支胰管，恶性程度高，预后差。好发于老年男性，最常见于胰头。镜下肿瘤排列成腺泡状、实性巢状、筛状、梁索状或者腺管状，肿瘤细胞被纤维组织分隔呈不规则结节状。肿瘤细胞异型性不明显，呈圆形，胞质嗜酸颗粒状，核分裂象多少不等，部分细胞可见明显的核仁，肿瘤间质血管丰富，可见肿瘤性坏死，神经侵犯易见。免疫组化表达CK8，CK18，a1抗胰蛋白酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶可呈阳性，神经内分泌标记物仅为灶状阳性表达。
3. 胰母细胞瘤：主要见于儿童，尤其10岁以下，男童多见，肿瘤具有明显的腺泡分化，可有不同程度的内分泌和导管分化，瘤细胞为比较一致的多角形细胞，形成巢状、条索状、管状或腺泡状结构，具有特征性的鳞状小体。部分病例AFP升高。
参考文献:
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